PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI AYAK PUSKESMAS SUNGAI AYAK
Jl. Dr. Sutomo RT II / RW I No. 86 SUNGAI AYAK 78586 Jl. Dr. Sutomo RT II / RW I No. 86 SUNGAI AYAK 78586

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /PKM/2016 Nomor : 440/ /PKM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Jenis kelamin : L/P Jenis kelamin : L/P
U m u r / Tgl. Lahir : U m u r / Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Menderita sakit ………………………………dan memerlukan istirahat selama……… hari Menderita sakit .................................. dan perlu istirahat selama .......... hari,
terhitung mulai tanggal : ................................ s/d ............................... terhitung mulai tanggal ............................... s/d ..................................
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
seperlunya. seperlunya.

Sei. Ayak, Sei. Ayak,

dr. Vita Herawati dr. Vita Herawati

NIP. 19860217 201403 2 002 NIP. 19860217 201403 2 002