KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG

KECAMATAN TEMBALANG KECAMATAN TEMBALANG

KELURAHAN TEMBALANG KELURAHAN TEMBALANG
RT. … /RW. … RT. … /RW. …

Nomor : /RT/ / Semarang, Nomor : /RT/ / Semarang,

Lampiran : Lampiran :
Kepada Yth. Kepada Yth.
Hal : Surat Pengantar Hal : Surat Pengantar
Kepala Kelurahan Tembalang Kepala Kepala Kelurahan Tembalang
di di
SEMARANG SEMARANG

Bersama Ini menerangkan bahwa : Bersama Ini menerangkan bahwa :

1. Nama : (L / P) 1. Nama : (L / P)
2. Tempat / Tgl Lahir : 2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama : 3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Status : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda 4. Status : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
5. Pendidikan terakhir : 5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :
8. No. NIK : 8. No. NIK :
9. Keperluan : 9. Keperluan :

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya. Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Mengetahui Mengetahui
Ketua RW … Ketua RT. … / RW. … Ketua RW … Ketua RT. … / RW. …

………………………. ………………………. ………………………. ……………………….