RUKUN TETANGGA RT 005 RW 014 RUKUN TETANGGA RT 005 RW 014

DESA SUKASARI KECAMATAN CILAKU KAB. CIANJUR DESA SUKASARI KECAMATAN CILAKU KAB. CIANJUR
PERUMNAS PONDOK INDAH CIANJUR PERUMNAS PONDOK INDAH CIANJUR

SURAT KETERANGAN PENGANTAR SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : ....…. /SK/RT-005/ ………..... Nomor : ....…. /SK/RT-005/ ……….....

Lampiran : Fotokopi KTP, KK, .................. Kepada Yth. Lampiran : Fotokopi KTP, KK, .................. Kepada Yth.
Perihal : Surat Pengantar Kepala Desa Sukasari Perihal : Surat Pengantar Kepala Desa Sukasari
Di- Tempat Di- Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 005/ RW 014 menerangkan bahwa: Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 005/ RW 014 menerangkan bahwa:

1. Nama : ……………………………………………………….. 1. Nama : ………………………………………………………..

2. Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. 2. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………..
7. KTP Nomor : ……………………………………………………….. 7. KTP Nomor : ………………………………………………………..
8. KK Nomor : ……………………………………………………….. 8. KK Nomor : ………………………………………………………..
9. Alamat Tinggal : ……………………………………………………….. 9. Alamat Tinggal : ………………………………………………………..
RT....../ RW...... RT....../ RW......

Mengurus Surat/ membuat Surat: Mengurus Surat/ membuat Surat:

1. KTP Baru/ Perpanjang 10. Nikah/ Talak/ Rujuk/ Cerai 1. KTP Baru/ Perpanjang 10. Nikah/ Talak/ Rujuk/ Cerai
2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah 2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah
3. Kelahiran Baru/ Lama 12. Pensiunan/ Taspen/ Asabri/ Astek 3. Kelahiran Baru/ Lama 12. Pensiunan/ Taspen/ Asabri/ Astek
4. Kematian/ Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah 4. Kematian/ Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah
5. Pindah Keluar/ Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik/ SKCK 5. Pindah Keluar/ Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik/ SKCK
6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga 6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga
7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS/ KIPEM/ KARNOP/ KIK 7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS/ KIPEM/ KARNOP/ KIK
8. Ijin Usaha/ IMB 17. Akta Tanah/ Pertanahan/ SPPT/ PBB 8. Ijin Usaha/ IMB 17. Akta Tanah/ Pertanahan/ SPPT/ PBB
9. Keterangan Tempat Tinggal/ Domisili 18. Lain-lain ……………………………. 9. Keterangan Tempat Tinggal/ Domisili 18. Lain-lain …………………………….

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, ........./ ........./ 20....... Cianjur, ........./ ........./ 20.......
Mengetahui, Ketua RT005 Mengetahui, Ketua RT005
Ketua RW014 Ketua RW014

(...........................................) (...........................................) (...........................................) (...........................................)