KANTOR DESA/ KELURAHAN : ............................................................................................

KECAMATAN : ............................................................................................
KABUPATEN/ KOTAMADYA : ............................................................................................
______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

Nomor: ........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sesunggughnya menerangkan bahwa:

Nama : ........................................................ Bin ............................
Tempat/ Tanggal Lahir : ............................................................................................
Nomor NIK : ............................................................................................
Warga Negara/ Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Status Pekerjaan : ............................................................................................
Tempat Tinggal : ............................................................................................

Adalah sebagai WALI NIKAH NASAB dari seorang perempuan:

Nama : ........................................................ Binti ..........................
Tempat/ Tanggal Lahir : ............................................................................................
Nomor NIK : ............................................................................................
Warga Negara/ Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Status Pekerjaan : ............................................................................................
Tempat Tinggal : ............................................................................................

Hubungan Nasab Wali Nikah terhadap perempuan tersebut sebagai:

1. Ayah kandung 12. Cucu lk paman sekandung
2. Kakek kandung 13. Cucu lk paman seayah
3. Kakek buyut kandung 14. Sdr lk kakek sekandung
4. Sdr lk sekandung 15. Sdr lk kakek seayah
5. Sdr lk seayah 16. Anak lk sdr kakek sekandung
6. Anak lk sdr lk sekandung 17. Anak lk sdr kakek seayah
7. Anak lk sdr lk seayah 18. Sdr lk kakek buyut sekandung
8. Paman sekandung 19. Sdr lk kakek buyut seayah
9. Paman seayah 20. Anak lk sdr lk kakek buyut sekandung
10. Anak lk paman sekandung 21. Anak lk sdr lk kaketk buyut seayah
11. Anak lk paman seayah

Adapun sebab hak Wali Nikah Nasab tersebut berpindah kepada urut wali berikutnya adalah:
1. Wali Nikah Nasab sebelumnya telah meninggal dunia
2. Tidak beraga Islam (tidak dibedakan perkawinan orang tua secara Islam atau Non Islam)
3. Tidak Adil (Fasiq/ suka/ suka berbuat dosa : maksiat)
4. Belum dewasa/ baliqh (masih kanak-kanak)
5. Tidak berakal (gila; karena gangguan jiwa)
6. Rusak pikirannya (linglung, pikun) karena tua dan lainnya
7. Bisu atau tuli yang tidak dapat berkomunikasi, baik dengan isyarat maupun tulisan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Wali Nikah .........................................

Lurah Desa/ Lurah ......................

........................................... ...........................................

Keterangan:
** Lingkarilah salah satu keterangan yang sesuai