PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS NYOMPOK

Jln. Cikande - Kopo Ds. Nyompok kec. Kopo. Kab. Serang

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
Pada hari................,tanggal......................, Pukul.....................
Telah lahir seorang bayi
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan:
Anak Ke :
Tempat Lahir :

Dari Orang tua :

Nama Ibu : Umur :
Pekerjaan :
KTP No. :
Nama Ayah : Umur :
Pekerjaan :
KTP No :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :

.............,.......................
Penolong Persalinan
 ANAH Amd.Keb
Kp. Cidahu Rt 02/Rw 02 Ds.Cidahu Kec.Kopo Kab.Serang
No.Tlp 081384475594

KETERANGAN LAHIR

No : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Pada hari....................,tanggal.........................., Pukul.................................
Telah lahir seorang bayi

Nama Bayi : Laki-Laki/Perempuan *

Jenis Kelamin : tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya *
Kelahiran ke :
Berat lahir :
Panjang badan :
Di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*
.........................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Diberi nama :
....................................................................................................................
..........................................................
Dari Orang tua :
Nama Ibu : ..........................................................Umur : .......tahun
Pekerjaan : ......................................................................................
KTP No. : ......................................................................................
Nama Ayah : ..........................................................Umur : .......tahun
Pekerjaan : ......................................................................................
KTP No : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kab/Kota : ......................................................................................

.........................tgl.................
Penolong Persalinan

**
...........................................
CAP KAKI BAYI KIRI CAP KAKI BAYI KANAN

CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOLKANAN IBU