PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN : ……………………………
DESA : ……………………………

Pemalang,………………. 2016

Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap I

Kepada Yth,
Camat ...............................
di …………………………………..

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Desa…………………… Kecamatan ……….........
Kabupaten Pemalang

bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Desa

Tahap I (satu) untuk Desa ……………………… Kecamatan
………………….. Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2016.

Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy RKPDesa 2016 (1 buku);

2. Fotocopy APBDesa Tahun 2016 ( 1 buku );
3. Fotocopy SK Pengangkatan PTPKD Tahun 2016;
4. Fotocopy SK Pembentukan Panitia Pelaksana Kegiatan Dana Desa Tahun
2016;
5. Fotocopy SK Pembentukan TPK Desa Tahun 2016;
6. Rencana Kerja Kegiatan Desa 100%, Tahap I dan Tahap II (masing-masing
2 rangkap);
7. RAB dan gambar proyek ( 1 bendel);
8. Fotocopy Buku Rekening Kas Desa ( 3 rangkap );
9. Kuitansi (KW-1) (rangkap 7) 1 lembar bermeterai Rp.6.000,-.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………………….

………………………………….
Tembusan :
Kepala Bapermas KB Kabupaten Pemalang