*Format Proposal RST Tahun 2022

PROPOSAL
RUMAH SEJAHTERA TERPADU (RST)
TAHUN 2022

*LOGO DESA

NAMA KELOMPOK/PERORANGAN
DESA …………
KECAMATAN ……………..
KABUPATEN/KOTA …………….
PROVINSI …………..
A. SURAT PERMOHONAN
*Contoh Format Surat Permohonan
KOP SURAT KELURAHAN/DESA/NAMA LAIN
Nomor : tempat, tanggal/bulan/tahun
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Sosial
Rumah Sejahtera Terpadu (RST)

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami segenap pengurus Pemerintah Desa …………. Kecamatan
………… Kabupaten …………. mengajukan proposal permohonan Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu (RST) sebagai upaya mengembalikan keberfungsian sosial dari
penerima Bantuan Sosial melalui perbaikan kondisi rumah serta peningkatkan kualitas
rumah yang tidak layak huni menjadi layak huni. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami lampirkan:
1. Surat rekomendasi dari lurah atau kepala desa atau nama lain
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
6. Foto rumah tampak depan dan tampak dalam (atap, lantai dan dinding) atau bagian
yang akan direhabilitasi.

Demikian permohon bantuan sosial Rumah Sejahtera Terpadu ini kami ajukan, atas
perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Desa …………..

*Tandatangan dan cap desa

(Nama Kepala Desa)

Mengetahui
Camat …………
*Tandatangan dan cap kecamatan
Nama Camat
NIP.

B.SURAT REKOMENDASI DARI LURAH/KEPALA DESA/PENGUSUL

LAIN

*Contoh Format Surat Rekomendasi

FORMAT SURAT REKOMENDASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL RUMAH

SEJAHTERA TERPADU YANG DITANDATANGANI OLEH LURAH/KEPALA
DESA/PENGUSUL LAIN

KOP SURAT KELURAHAN/DESA/NAMA LAIN

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
c.q.. Dirjen Perlindungan dan Jaminan Sosial
di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat rekomendasi atas

permohonan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (nama kelompok)
Desa………….Kecamatan……………Kabupaten……..Provinsi……sebagaimana
proposal terlampir

Selanjutnya kami mengajukan permohonan Bantuan Sosial Rumah

Sejahtera Terpadu kepada Menteri Sosial Republik Indonesia

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat diproses sesuai ketentuan

yang berlaku, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

……………, ………………………
Lurah atau kepala desa atau nama
lain,

Stempel
Meterai Rp10.000,00
 ………………………………….
NIP. (tentatif)

C. LATAR BELAKANG
Gambaran umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……..(berisi gambaran umum kondisi rumah dan potensi usaha yang
dimiliki secara kelompok atau individu, serta kondisi dari calon
Keluarga Penerima Manfaat)
………………………………………………………………………….

D. MAKSUD DAN TUJUAN

………………………………………………………………………………
………..berisi maksud dan tujuan dari Proposal……………………
…………………………………………………………………………..

E. NILAI BANTUAN YANG DIAJUKAN

……….. berisi total bantuan baik kelompok maupun perorangan……

……………………………………………..

F. DATA CALON PENERIMA RST

Format BNBA Kelompok maupun Perorangan

No Nama NIK Jenis Alamat Desa/ Kecamatan Kab/kota Tempat Tanggal Nama
Kelamin kelurahan Lahir Lahir Gadis
Ibu
Kandung

3
G. KELENGKAPAN BERKAS KPM

1. NAMA KPM` :
ALAMAT :

a. RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN BAHAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

SATUAN
1

dst

TOTAL Rp. 20.000.000

*Catatan
:
RAB hanya untuk biaya bahan material, tidak peruntukkan biaya jasa/upah

b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM :
- Fotokopi KTP KPM (harus terbaca jelas)

c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM :
- Fotokopi KK KPM (harus terbaca jelas)

d. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM :
- Foto KPM dengan latar belakang rumah (terlihat jelas)
- Foto-foto rumah KPM (bagian rumah yang akan direhabilitasi)
e. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM :

- Fotokopi bukti kepemilikan tanah (sertifikat, akta jual beli, girik/nama lain atau surat
keterangan kepemilikan dari camat selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah)
2. NAMA KPM` :
ALAMAT :

a. RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN BAHAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

SATUAN
1

dst

TOTAL Rp. 20.000.000

*Catatan
:
RAB hanya untuk biaya bahan material, tidak peruntukkan biaya jasa/upah

b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama KPM :
- Fotokopi KTP KPM (harus terbaca jelas)

c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Nama KPM :
- Fotokopi KK KPM (harus terbaca jelas)

d. Foto rumah/kondisi bangunan (atap, lantai, dinding, serta luas tanah dan
bangunan) atau bagian rumah yang akan direhabilitasi

Nama KPM :
- Foto KPM dengan latar belakang rumah (terlihat jelas)
- Foto-foto rumah KPM (bagian rumah yang akan direhabilitasi)

e. Bukti Kepemilikan Tanah

Nama KPM :
 - Fotokopi bukti kepemilikan tanah (sertifikat, akta jual beli, girik/nama lain atau surat
keterangan kepemilikan dari camat selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah).

*Dan seterusnya sesuai jumlah KPM yang diusulkan

LAMPIRAN
Contoh Format Surat Keterangan Kepemilikan Tanah jika tidak memiliki Sertifikat
atau Akta jual beli atau Girik/nama lain.

KOP SURAT KELURAHAN/DESA/NAMA LAIN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
NOMOR: …………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………………….. Kecamatan
……… Kab/Kota …………….. menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan
yang dibuat pada tanggal…………….. (terlampir) oleh:
Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi warisan
orang tua yang berlokasi di Dusun,…… Desa,…………….. .adapun identitas tanah
tersebut sebagai berikut:
Batas-batasnya sebagai berikut :
1. Sebelah Utara : …………………………..
2. Sebelah Timur : ………………………….
3. Sebelah Selatan : ………………………….
4. Sebelah Barat : ………………………….
Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, tempat, tanggal/bulan/tahun
Camat Kepala Desa

(Nama Camat) (Nama Kepala Desa)

NIP. ……………………………