KAMPUNG :.......................................................................

DISTRIK :.......................................................................
KABUPATEN :.......................................................................

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

Nomor.............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung/Desa........................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ...............................................................................................
Bin : ...............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Kewarganegaraan / Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Adalah WALI NASAB dari seorang perempuan :
Nama : ...............................................................................................
Binti : ...............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Kewarganegaraan / Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Status Perkawinan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Hubungan Nasab Wali Nikah terhadap perempuan tersebut adalah sebagai :

1.
2. Ayah Kandung 13. Cucu lk paman sekandung
3. Kakek Kandung 14. Cucu lk paman seayah
4. Kakek Buyut Kandung 15. Sdr lk kakek sekandung
5. Sdr lk sekandung 16. Sdr lk kakek seayah
6. Sdr Ayah sekandung 17. Anak lk sdr lk kakek sekandung
7. Anak lk sdr lk sekandung 18. Anak lk sdr lk seayah
8. Anak lk sdr lk seayah 19. Sdr lk kakek buyut sekandung
9. Paman sekandung 20. Sdr lk kakek buyut seayah
10. Paman seayah 21. Anak lk sdr lk kakek buyut sekandung
11. Anak lk paman sekandung 22. Anak lk sdr lk kakek buyut seayah
12. Anak lk paman seayah
Adapun hak Wali Nikah Nasab tersebut berpindak kepada urut w ali berikutnya adalah:**
1. Wali Nakah Nasab sebelumnya telah meninggal dunia
2. Tidak beragama Islam
3. Tidak adil (Fasik/Suka berbuat dosa; Maksiat)
4. Belum dewasa/baligh (masih kanak-kanak)
5. Tidak berakal (gila; karena gangguan jiwa)
6. Rusak pikkirannnya ( Linglung,Pikun) udzur, karena tua dan lainnya
7. Bisu atau tuli atau udzur yang tidak dapat berkomunikasi baik dengan isyarat maupun tulisan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui ....................................................................
Kepala KUA Kec. Waropen Bawah Kepala Kampung .......................................

MATHORI, S.A.g ....................................................................

NIP. 197609272005011005