S U R A T K U A S A

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................
Kepala Desa : .........................
Jabatan dalam BUMDESMA : Koordinator Dewan Penasihat
Alamat : .........................
Nomor HP : .........................

sesuai Berita Acara Musyawarah Antar Desa Pendirian BUM Desa

Bersama “...Nama BUMDesma..” di Kecamatan ... Kabupaten Situbondo
pada tanggal ......... 20.. ditunjuk mewakili 7 (tujuh) Desa
peserta untuk memberikan kuasa pendaftaran Badan Hukum BUM Desa
Bersama “...Nama BUMDesma..” dan selanjutnya disebut PEMBERI
KUASA.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : .........................
Jabatan dalam BUMDESMA : Direktur
Alamat : .........................
Nomor HP : .........................

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

untuk melakukan pendaftaran badan hukum BUM Desa “...Nama

BUMDesma..” pada Sistem Informasi Desa (SID) Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik
Indonesia.

Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditanda tangani di Situbondo pada hari ..... tanggal ..(tlis
huruf)... Bulan ..(tlis huruf)... tahun ..(tlis huruf)...

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

..................... .....................