BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH DESA

DALAM USULAN BANSOS/DTKS DAN KETIDAKLAYAKAN

Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ................... tahun 2022, telah dilakukan kegiatan forum
Musyawarah di wilayah :
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten : SAMBAS
Kecamatan : PEMANGKAT
Desa : HARAPAN

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati atas hasil
pelaksanaan forum musyawarah sebagai berikut:

1. Usulan DTKS baru : ....................... Orang

2. Usulan Program bansos
a. PKH : ....................... Orang
b. BPNT/Sembako : ....................... Orang
c. BST : ....................... Orang
d. PBI JKN : ....................... Orang
3. Ketidaklayakan Program bansos
a. PKH : ....................... Orang
b. BPNT/Sembako : ....................... Orang
c. BST : ....................... Orang
d. PBI JKN : ....................... Orang

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Ketua BPD

(.......................................................) (.......................................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Perwakilan Tokoh Pendamping Sosial

Agama/Masyarakat

(.......................................................) (.......................................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Perwakilan RT Perwakilan kadus

(.......................................................) (.......................................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan:
- Untuk Usulan Program Bansos yang sudah masuk DTKS
- Lampiran:
- Daftar Hadir
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Foto Kegiatan Musdes
- Foto Rumah warga yang di usulkan
-. *) tidak perlu di isi yang tidak perlu