PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

KABUPATEN MOJOKERTO
Jl. R.A. Basuni No.08 Telp.0321-321539 Kode Pos: 61361

BERITA ACARA NON-ELIGIBLE KEPESERTAAN PKH

Pada hari ini, ………………...... Tanggal …………... Bulan …………………………............ Tahun 2021 telah dilakukan
Kunjungan PKH oleh pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : .............................................................................................
Jabatan : Pendamping Sosial PKH Kecamatan Dawarblandong
No. KTP : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama *) : .............................................................................................
Kode Peserta PKH *) : .............................................................................................
No. KTP *) : .............................................................................................
Tahun Masuk PKH (Kohort) *) : .............................................................................................
Alamat *) : .............................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah melakukan Pendampingan kepada PIHAK KEDUA berupa kunjungan.
2. PIHAK KEDUA sebagai Pengurus dari Kode Peserta tercantum diatas, menyatakan sudah TIDAK LAGI
(Non-Eligible) menjadi penerima manfaat dalam Program Keluarga Harapan (PKH) di Mojokerto, dikarenakan :
a. Tidak ditemukan / Pindah alamat diluar wilayah PKH / Data ganda / Keluarga Lansia atau Disabilitas tunggal
/ Graduasi Alamiah/Graduasi Sejahtera Mandiri **)
b. ( Jenis Usaha ……………………….........................................................................................................) ***)
( Omset Rp……………........................................................................................................... /Bulan) ***)
( Aset ………………………....................................................................................................................) ***)

3. Demikian Berita Acara Non-Eligible Kepesertaan PKH ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

( ………………………..………………………… ) ( …………………………………………………… )
Penerima PKH Pendamping Sosial PKH Kec. …………………………

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/RT/RW Koordinator PKH Mojokerto

( ………………………..………………………… ) ( ……………………………………………………. )

Nb : *) Wajib Diisi
**) Coret yang tidak perlu
***) Diisi jika KPM tersebut memiliki usaha