FORMULIR IDENTIFIKASI CALON PENERIMA

PROGRAM SOSIAL BANK INDONESIA

TAHUN 2021

Nama Lembaga/ Pemohon :

Kegiatan/ Permohonan :

Alamat :

: RT RW Dusun

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Kontak Lembaga Pemohon : Nama :

No Telepon :

Jenis Lembaga : Pendidikan PAUD / Kelompok Bermain SMA / Madrasah Aliyah

TK/ Raudlatul Athfal Perguruan Tinggi
SD / Madrasah Ibtidyah Pondok Pesantren
SMP / Madrasah Tsanawiyah Lainnya

Keagamaan Masjid / Musholla *) Wihara

Gereja Lainnya
Pura *) coret yang tidak perlu

Lembaga Kelompok Usaha Wihara

Kelompok Seni Tradisional Lainnya

Ruang : Pendidikan Kesehatan Peningkatan Kapasitas Ekonomi

Lingkup Keagamaan Lingkungan Hidup Peningkatan Kapasitas SDM

PSBI Kebudayaan Bencana Alam Partisipasi Edukasi Publik

GAMBARAN UMUM KELEMBAGAAN

1. Tahun berdirinya lembaga ?

2. Status / kepemilikan lembaga *:

Yayasan / perkumpulan / kelompok masyarakat *) Perorangan

3. Lembaga memiliki kepengurusan/ kepanitiaan: Ada Tidak ada

4. Kegiatan apa yang pernah dilaksanakan oleh lembaga ? (Diisi dengan nama kegiatan dan tahun jika ada)

* coret yang tidak perlu Hal 1

 5. Kondisi lembaga saat ini:

a. Jumlah siswa/jamaah/anggota *) : Orang (coret yang tidak perlu) sj

b. Jumlah pengurus/guru *) : Orang (coret yang tidak perlu)

c. Sumber dana lembaga : Iuran Sumbangan/ bantuan

* coret yang tidak perlu Lainnya

KEGIATAN
1. Permohonan bantuan yang diajukan:
Sarana & prasarana, dengan prioritas :

Infrastruktur/bangunan, dengan prioritas :

Lainnya, dengan prioritas:

2. Tujuan/ manfaat Kegiatan

3. Penerima manfaat Orang/ Keluarga / peserta sosialisasi (*coret yang tidak perlu)

4. Dana yang dibutuhkan Rp.

Sumber dana untuk kegiatan tersebut, telah diperoleh dari :

Dana lembaga Rp.

Sumbangan dari instansi Pemerintah/ swasta / masyarakat Rp.

(coret yang tidak perlu)

KESIMPULAN HASIL IDENTIFIKASI : (diisi petugas survey)

1. Kesesuaian hasil identifikasi dengan proposal: Sesuai Tidak Sesuai

2. Informasi lainnya :

Hasil survey dengan proposal yang diberikan.

Survey menunjukkan bahwa lembaga tersebut saat ini

Temuan yang mendukung hal tersebut adalah

Surveyor :
Tanggal Survey :

Hal 2