BUKU PANDUAN Oleh karena itu guna menyamakan pemahaman dan persepsi terkait langkah-
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2007 2013 langkah maupun pentahapan yang harus dilalui oleh Badan Permusyawaratan Desa dan
KECAMATAN TUMPANG KABUPATEN MALANG
1. LATAR BELAKANG
Pemilihan Kepala Desa adalah proses demokrasi langsung yang dilaksanakan
oleh masyarakat desa yang bersangkutan untuk memilih peminpin formalnya yaitu
Kepala Desa (Petinggi/Lurah). Pemilihan Kepala Desa (Pilkades) merupakan budaya
demokrasi asli bangsa Indonesia yang telah berlangsung turun-temurun sejak dahulu
kala. Perundang-undangan dan aturan yang berubah-ubah terkait desa dan pemilihan
Kepala Desa, tidak mengubah / menyurutkan minat dan animo masyarakat yang tetap
bersemangat manakala pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di desanya akan di gelar.
Pemerintah Kabupaten Malang dengan berpedoman Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 dan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, telah menerbitkan 11
Peraturan Daerah tentang Pemerintahan Desa, diantaranya Peraturan Daerah Nomor 13
Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2006 tentang
Badan Permusyawaratan Desa.
Kedua Peraturan Daerah ini yang operasionalnya telah diterbitkan Peraturan
Bupati Malang Nomor 3 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perda Kabupaten
Malang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Kepala Desa dan Peraturan Bupati Malang Nomor
4 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perda Kabupaten Malang Nomor 14
tentang Badan Permusyawaratan Desa menjadi dasar pelaksanaan pemilihan Kepala
Desa di daerah Kabupaten Malang, khususnya pemilihan Kepala Desa periode 2007
2013. Mengingat sebagian besar Kepala Desa yang ada di Kabupaten Malang telah
habis masa bhaktinya dan telah diisi dengan Penjabat Kepala Desa, maka setelah
Peraturan Daerah yang mengatur tentang pemilihan Kepala Desa telah diterbitkan, akan
segera dilakukan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Kecamatan Tumpang yang merupakan salah satu dari 33 Kecamatan yang ada di
Kabupaten Malang, dari 15 (limabelas) Desa yang ada terdapat 10 (sepuluh) Kepala
Desa yang saat ini telah habis masa bhaktinya dan diisi oleh Penjabat Kepala Desa, yaitu
Desa Tumpang, Desa Malangsuko, Desa Wringinsongo, Desa Slamet, Desa
Pandanajeng, Desa Kambingan, dan Desa Pulungdowo, Kepala Desa Tulusbesar,
Kepala Desa Benjor, Kepala Desa Duwet.
Kesepuluh Desa tersebut telah membentuk Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
yang telah disahkan oleh Bupati Malang dan telah mengucapkan Sumpah / Janjinya
pada tanggal 16 April 2007 di Pendopo Kecamatan Tumpang. Dalam waktu yang tidak
terlalu lama ketujuh Desa yang telah habis masa bhaktinya tersebut akan segera
melakukan Pemilihan Kepala Desa secara bersama-sama / serentak se Kecamatan
Tumpang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan Pemilihan Kepala Desa perlu
disusun Buku Panduan Pemilihan Kepala Desa Periode 2007 2013 Kecamatan
Tumpang Kabupaten Malang .
2. MAKSUD DAN TUJUAN
Buku Panduan Pemilihan Kepala Desa Periode 2007 2013 Kecamatan Tumpang
Kabupaten Malang ini disusun dengan maksud untuk mempermudah dan memperjelas
pemahaman terhadap Peraturan Daerah dan aturan pelaksana lainnya yang berkaitan
dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tahun 2007 di Kecamatan Tumpang
Kabupaten Malang.
Sedangkan tujuan dari pembuatan Buku Panduan ini adalah :
a. Sebagai salah satu acuan atau pedoman pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa bagi BPD dan Panitia Pilkades di desanya masing-masing;
b. Untuk meyatukan pemahaman, menyamakan persepsi
terhadap ketentuan-ketentuan yang ada didalam Perda dan aturan pelaksanaan
lainnya, baik antar anggota Panitia, antar anggota BPD, dan antara desa yang satu
dengan desa lainnya;
c. Untuk mengantisipasi celah-celah kekurangan atau
kelemahan ketentuan yang belum / tidak diatur dalam Peraturan Daerah atau
Peraturan Bupati terkait sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang ada
diatasnya.
3. DASAR HUKUM PELAKSANAAN
Dasar hukum dari pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan Tumpang
Kabupaten Malang ini adalah:
a. UU Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur;
b. UU Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 Tahun 2006
tentang Kepala Desa;
e. Peraturan Daerah Kabupaten malang Nomor 14 Tahun 2006
tentang Badan Permusyawaratan Desa;
f. Peraturan Bupati Malang Nomor 3 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 tahun 2006
tentang Kepala Desa;
g. Peraturan Bupati Malang Nomor 4 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 14 Tahun 2006
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
4. JADWAL DAN AGENDA KERJA
 Pemilihan Kepala Desa tahun 2007 di Kecamatan Tumpang akan dilaksanakan g. Kop Surat dan Stempel Panitia Pilkades pengadaannya oleh
secara bersama-sama / serentak pada hari yang sama oleh 10 (sepuluh) Desa, dengan Panitia, dengan contoh sebagaimana contoh Lampiran terlampir;
jadwal dan agenda kerja selengkapnya sebagaimana Lampiran I.
6. PEMBIAYAAN
5. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Biaya pemilihan adalah seluruh biaya yang dikeluarkan untuk proses pemilihan
Panitia Pemilihan adalah panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dan Kepala Desa, dari persiapan sampai dengan pelantikan Kepala Desa terpilih, yang
ditetapkan dengan keputusan Badan Permusyawaratan Desa masing-masing desa di ditetapkan oleh Panitia Pilkades dan mendapat persetujuan dengan Keputusan BPD.
Kecamatan Tumpang yang melaksanakan pemilihan Kepala desa. Sehubungan dengan pembiayaan Pilkades di wilayah Kecamatan Tumpang,
Berkaitan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan beberapa petunjuk perlu diperhatikan antara lain:
Tumpang, beberapa petunjuk yang perlu diperhatikan : a. Besarnya biaya Pilkades ditentuak oleh Panitia Pilkades dan
a. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) membentuk Panitia harus mendapat persetujuan dengan Keputusan BPD;
Pilkades secara musyawarah mufakat dengan menghadirkan perangkat desa, b. Biaya Pilkades berasal dari: APBDes, bantuan APBD
lembaga kemasyarakatan desa, pemuka/tokoh masyarakat, ketua RW/RT, Kabupaten, Swadaya masyarakat dan partisipasi calon Kepala Desa, dan bantuan
organisasi pemuda, dan lain-lain, paling lambat 2 (dua) bulan sebelum hari dari pihak ketiga yang tidak mengikat;
pelaksanaan Pilkades (hari H) yang ditentukan; c. Pengalokasian biaya Pilkades adalah sebagai berikut:
b. Panitia Pilkades paling sedikit 9 (sembilan) orang dan paling (1) Biaya rapat-rapat / koordinasi;
banyak 15 (limabelas) orang, dan apabila jumlah panitia tersebut dirasa kurang, (2) Biaya pengadaan alat tulis kantor (ATK);
dapat menambah jumlah panitia sesuai kebutuhan sebagai Pembantu Panitia yang (3) Biaya pembuatan pengumuman;
dituangkan dalam Berita Acara Rapat BPD selanjutnya ditetapkan dengan (4) Biaya pembuatan Spanduk (ajakan berpartisipasi Pilkades
Keputusan BPD. (contoh Barita Acara dan Keputusan BPD sebagaimana terlampir); Damai);
c. Anggota Panitia Pilkades terdiri dari perangkat desa, lembaga (5) Pembuatan Tanda Panitia;
kemasyarakatan desa, pemuka/tokoh masyarakat, ketua RW/RT, kecuali anggota (6) Biaya pembuatan Tanda Gambar (foto calon);
BPD dan tokoh masyarakat yang mencalonkan diri sebagai Kepala desa; (7) Biaya pembuatan Kartu Panggilan;
d. Susunan Panitia Pemilihan terdiri atas : (8) Biaya pembuatan Kartu Suara;
(1) Ketua (9) Biaya pembuatan Berita Acara dan Penetapan;
(2) Wakil Ketua (10) Biaya pembuatan blanko Pendaftaran Pemilih;
(3) Sekretaris (11) Biaya pembuatan Rekapan Pemilih;
(4) Bendahara (12) Biaya pengadaan Bilik / Kamar dan Alat Coblos;
(5) Seksi Pendaftaran Pemilih (13) Biaya pembuatan blanko-blanko dan penelitian syarat-syarat
(6) Seksi Penerimaan dan Penelitian Berkas Lamaran calon;
(7) Seksi Pemungutan Suara (14) Biaya kampanye (penyampaian Visi Misi Calon);
(8) Seksi Penghitungan Suara (15) Biaya Pengambilan Sumpah dan Pelantikan;
(9) Seksi Perlengkapan (16) Honor Pendaftar Pemilih;
(10) Seksi Konsumsi (17) Honor Panitia Pilkades dan BPD;
(11) Seksi Keamanan dan Ketertiban (18) Honor Tim Pengawas Pilkades;
(12) Seksi PPPK (19) Honor Tim Pemantau Pilkades;
(13) Seksi Publikasi dan Dokumentasi (20) Honor Pembantu Umum dan Tenaga Keamanan;
e. Pembagian tugas-tugas lainnya oleh Panitia Pilkades terkait (21) Biaya sewa terop, sound system, dan meja kursi;
kelancaran Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa diputuskan dalam Musyawarah (22) Biaya dekorasi dan panggung;
Anggota Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara Rapat Panitia (23) Biaya konsumsi (makan, minum, snack, dan rokok);
Pilkades, sebagaimana terlampir; (24) Biaya publikasi dan dokumentasi;
f. Secara terperinci tugas pokok dan fungsi Panitia Pilkades, (25) Biaya santiaji (pembekalan) Panitia Pilkades;
sebagaimana terlampir; (26) Biaya pengadaan Tanda Pengenal Panitia Pilkades;
 (27) Biaya seragam Panitia dan BPD; y. Penetapan Calon Terpilih;
(28) Biaya lain-lain. z. Pengusulan dan Pengangkatan Calon Terpilih;
d. Panitia Pilkades wajib melaporkan dan membuat aa. Pelantikan Kepala Desa.
pertanggungjawaban kepada BPD atas seluruh biaya yang telah dikeluarkan untuk
proses Pilkades; 8. KEGIATAN PANITIA MENJELANG DAN SAAT HARI H PEMUNGUTAN
SUARA
7. TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA a. Yang Perlu Diperhatikan Panitia Sebelum Hari H
Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa adalah tahapan dan mekanisme 1) Mengumumkan waktu dan lokasi pemungutan suara selambat-lambatnya 7
proses Pemilihan Kepala Desa, dimulai dari Pembentukan Panitia sampai dengan (tujuh) hari sebelum pemungutan suara dilaksanakan, yang berisi Hari; Tanggal;
Pelantikan dan Pengambilan Sumpah / Janji. Jam; dan Lokasi pemungutan suara dilaksanakan;
Adapun tahapan dan mekanisme proses Pemilihan Kepala Desa sebagaimana 2) Mengundang Pemilih dan Calon Kepala Desa
dimaksud adalah sebagai berikut: Batas waktu penyampaian surat undangan (Panggilan Pemilih) didasarkan
a. Pembentukan Panitia Pilkades; pada hasil musyawarah Panitia Pilkades bersama Calon Kepala Desa yang
b. Pembekalan (Santiaji) Panitia Pilkades; dituangkan dalam Berita Acara;
c. Menyusun Program Kegiatan, Merinci Biaya Pilkades dan Surat Undangan memuat Hari; Tanggal; Pukul; Tempat; Nomor Urut DPT;
Penyusunan Tata Tertib Pilkades; Catatan-catatan (contoh terlampir);
d. Membuka Pengumuman Bakal Calon Kepala Desa dan 24 jam sebelum pemungutan suara, Pemilih yang belum menerima surat
Pemilih; undangan dapat meminta Surat Undangan kepada Panitia dengan
e. Pendaftaran Pemilih; menunjukkan tanda bukti telah didaftar;
f. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Untuk memudahkan pemeriksaan kehadiran pemilih dapat menggunakan
g. Penyusunan Daftar Pemilih Sementara; Undangan Kertas warna yang berbeda untuk tiap-tiap meja pemeriksaan
h. Penelitian Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa; kehadiran (tiap-tiap dusun);
i. Pelaksanaan Fit and Proper Test bagi Bakal Calon Kepala Calon Kepala Desa diundang untuk hadir pada saat Pemungutan Suara
Desa; pada pukul 07.00 WIB guna mengikuti Upacara Pembukaan Pemungutan
j. Pengesahan dan Penetapan Bakal Calon Tetap Kepala Desa; suara.
k. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara; 3) Pengambilan Surat Suara yang telah masuk dalam Kotak Suara tersegel di
l. Pengumuman dan Penetapan Pemilih Tambahan; Kantor Kecamatan pada H-1, dikawal dan diamankan di Kantor Desa masing-
m. Pengundian Nomor Urut dan Tempat Duduk Calon; masing oleh tenaga Linmas / Keamanan setempat;
n. Ikrar Bersama Para Calon Kepala Desa untuk siap kalah dan 4) Memeriksa Kelengkapan dan Peralatan Pilkades
menjaga situasi kondusif; Memeriksa surat suara apakah sudah dibendel 25 tiap bendelnya;
o. Pembuatan Spanduk dan Tanda Gambar (Foto Calon);
Alat coblos;
p. Pengesahan dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap;
Bilik suara;
q. Pemasangan Spanduk dan Tanda Gambar (Foto Calon) di
tempat-tempat strategis; Kotak suara;
r. Kampanye Penyampaian Visi, Misi, dan Program Kerja Calon Tinta;
Kepala Desa; Papan Pengumuman yang memuat Daftar Pemilih Tetap (DPT);
s. Pembuatan Surat Suara dan Surat Pemberitahuan Pemilih Papan tempat penghitungan suara;
(Panggilan); Pengaturan lokasi sesuai Line Out;
t. Pembuatan Bilik Suara, Alat Coblos dan Kotak Suara; Berita Acara Pemungutan Suara;
u. Penyampaian Undangan/Pemberitahuan (Panggilan) Pemilih; Papan Pengumuman yang memuat foto dan nama calon serta
v. MASA TENANG; petunjuk/denah proses pemungutan suara;
w. HARI H PEMUNGUTAN SUARA; Tanada Pengenal Panitia dan Pembantu Panitia
x. Penghitungan Suara; 5) Peragaan / Latihan bersama unsur-unsur Pilkades
 Untuk menjamin pelaksanaan pemungutan suara berjalan dengan baik,
Panitia perlu melakukan peragaan (gladi) terhadap masing-masing petugas,
mulai kedatangan Calon Kepala Desa, kedatangan Pemilih, Upacara
Pembukaan, sampai penghitungan dan penandatanganan berita acara;
Peragaan (gladi) sebaiknya dilakukan pada H-1 (hari tenang terakhir) atau
ketika peralatan dan perlengkapan pemungutan suara sudah siap.
6) Mempersiapkan Tempat Pemungutan Suara
Persiapan tempat pemungutan suara harus sudah selesai selambat-
lambatnya H-1;
Tempat duduk Panitia, Pemilih, Calon Kepala Desa, Undangan (pemantau
dan pengawas);
Pagar pembatas areal Pemungutan Suara;
Tata letak kotak suara, bilik suara, calon Kepala Desa, tempat tunggu
pemilih, meja pemeriksaan pemilih, meja penukaran surat suara dengan
undangan.
7) Mempersiapkan Petugas Keamanan dan Kendaraan angkutan pemilih
Mengecek persiapan jumlah personel tenaga Linmas dan petugas
keamanan lainnya di tempat pemungutan suara;
Mengecek armada angkutan yang hendak digunakan untuk menjemput
pemilih yang jauh dengan lokasi pemungutan.
b. Saat Hari H Pemungutan Suara
1) Menyiapkan perlengkapan pemungutan suara
Petugas keamanan mengatur ketertiban antara para pemilih yang masuk
TPS dan menjaga pintu keluarnya;
Ketua Panitia membagi tugas kepada seluruh panitia pada saat hari H,
sebagai berikut:
4 Orang Linmas (Titik A) ; masing-masing 2 orang menjaga
pintu masuk dan pintu keluar;
Masing-masing Kasun (Titik B); bertugas sebagai Petugas
Penerima Pemilih, dengan tugas: memeriksa undangan serta bukti
identitas diri, menandai kehadiran dengan centang (V) atau stabilo
pada DPT, memberi paraf pada undangan, kemudian
mempersilahkan pemilih menunggu / antri di tempat tunggu;
1 Orang Pengatur Antrian Tempat Tunggu Pemilih (Titik C);
betugas mengatur antrian sesuai urutan tempat duduk sebelum
dipanggil untuk penukaran Undangan dengan Kartu Suara;
3 Orang (Ketua, Wakil Ketua, dan Sekretaris Panitia) (Titik
D); bertugas Menukar Undangan dengan Surat Suara yang sudah
ditandatangani Ketua dan Sekretaris sesuai nomor urut kehadiran;
mencatat nama dan alamat pemilih pada blanko sesuai nomor urut
kehadiran kemudian mempersilahkan menuju Bilik Suara untuk
mencoblos.
1 Orang Penjaga Bilik Suara (Titik E); berada di depan Bilik
Suara; bertugas menunjukkan bilik yang telah kosong dan bias
digunakan serta mempersilahkan memasukkan Surat Suara yang
telah dicoblos menuju Kotak Suara;
1 Orang Penjaga Kotak Suara (Titik F); berada di depan Kotak
Suara; bertugas mengarahkan dan memastikan Surat Suara yang
telah dicoblos dimasukkan secara benar ke dalam Kotak Suara,
kemudian mempersilahkan menuju meja celup tinta;
1 Orang Penjaga Celup Tinta (Titik G); berada dekat pintu
keluar; bertugas membantu menandai masing-masing pemilih yang
telah menggunakan Hak Pilihnya dengan mencelupkan jari kirinya
pada Tinta yang telah disediakan, kemudian mempersilahkan keluar
melalui pintu keluar.
Selambat-lambatnya pukul 06.30 WIB seluruh Panitia harus berada di TPS
untuk memeriksa TPS dan kelengkapannya.
2) Membuka Rapat Pemungutan Suara
Mempersilahkan pemilih dan calon Kepala Desa memasuki TPS secara
tertib sebelum pukul 07.00 WIB;
Panitia memeriksa keabsahan pemilih dan mempersilahkan menempati
tempat duduk yang telah disediakan;
Setelah ada pemilih yang hadir dan calon Kepala Desa juga sudah hadir,
pada pukul 07.00 WIB Rapat Pembukaan Pemungutan Suara dapat
dimulai, dengan urut-urutan sebagai berikut:
Pembukaan (Ketua Panitia Pilkades
membuka Rapat):
Assalamualaikum, wr,wb.
Yth. Para Tim Pengawas Pilkades Desa .
Yth. Para Calon Kepala Desa Desa
Yth. Sdr. Ketua BPD dan anggota
Yth. Para anggota Panitia Pilkades Desa .
Yang berbahagia para pemilih dan saudara-saudara sekalian warga
desa yang hadir pada pagi hari ini.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, pada pagi ini kita
bersama-sama dapat berkumpul disini guna melaksakan proses
demokrasi yang sesungguhnya di desa .., untuk memilih
pemimpin di desa . Yang kita cintai ini yaitu Pemilihan Kepala
Desa . Periode 2007 2013.
Oleh karena itu, sebelum kita memulai proses pemungutan suara
saya minta kepada seluruh panitia untuk berdiri dan berbaris
dihadapan saya, dan mari kita bersama-sama bersumpah dan
berjanji untuk menjadi Panitia yang sejujur-jujurnya dan seadil-
adilnya. Silahkan seluruh Panitia mengambil tempat.
 Pengucapan Sumpah dan Janji
Panitia (Ketua Panitia Pilkades memimpin Pengambilan sumpah /
janji anggota);
(Setelah seluruh Panitia telah siap dan berbaris rapi). Selanjutnya
ikuti ucapan saya dengan suara yang mantap dan lantang:
Demi Allah saya bersumpah dan berjanji:
Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai
Panitia Pilkades Desa . Sebaik-baiknya dan seadil-adilnya;
Bahwa saya akan menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan kewajiban tidak akan
tunduk pada tekanan dan pengaruh apapun, dan dari pihak
3)
manapun yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan.
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan kewenangan saya akan
bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi
suksesnya Pemilihan Kepala Desa
Terima kasih. Sumpah dan janji kita disamping disaksikan oleh
semua yang hadir, lebih dari itu juga didengar oleh Tuhan Yang 4)
Maha Kuasa.
(silahkan kembali ke tempat)
Pembukaan kunci dan
mengeluarkan Surat Suara ;
(Dipandu oleh Ketua Panitia dan dibantu oleh anggota yang lain,
panitia membuka kotak suara untuk mengeluarkan surat suara)
Saudara-saudara mari kita saksikan bersama pembukaan kunci
Kotak Suara yang masih tersegel. Keluarkan semua isi kotak yang
terdiri dari Surat Suara, Blanko Berita Acara, Blanko Rekapitulasi, dll.
5)
Tunjukkan pada hadirin dan Calon bahwa Kotak Suara telah kosong.
Selanjutnya silahkan dikunci kembali Kotak Suaranya dan disegel
serta meletakkan kembali di tempatnya
Terima kasih silahkan kembali keposisinya masing-masing,
Pembacaan Sambutan Bupati
Malang ;
Selanjutnya mari kita dengarkan bersama-sama sambutan Bupati
Malang, yang akan saya bacakan : . (sambutan dibaca
sampai selesai).
Penjelasan Tata Tertib dan 6)
Mekanisme Pemungutan Suara ;
Selanjutnya mari kita dengarkan penjelasan tata tertib dan
mekanisme Pemungutan Suara yang akan disampaikan oleh
., disilahkan.
(Tata tertib dan mekanisme pemungutan suara dibacakan sampai
tuntas)
Doa
Guna mengakhiri upacara pembukaan dan untuk memulai
Pemungutan Suara Pilkades Desa . , agar dapat berjalan
dengan tertib, lancar dan aman, mari kita berdoa bersama yang akan
dipimpin oleh
Penutup
Demikian upacara pembukaan pemungutan suara telah selesai, dan
mari kita lanjutkan dengan pelaksanaan Pemngutan Suara.
Penerimaan Pemilih di TPS
Pemilih harus membawa undangan / panggilan
serta bukti identitas diri;
Petugas keamanan (Linmas) wajib mengatur
antrian pemilih diluar TPS, memastikan bahwa pemilih memasuki TPS satu
persatu menuju meja penerimaan, serta memastikan tidak ada pemilih yang
masuk melalui arah pintu keluar.
Menandai Daftar Pemilih
Memeriksa pemilih (menyesuaikan Undangan
dengan DPT)
Memberi tanda centang (V) atau Stabilo pada
DPT
Menandai undangan dengan membubuhkan
Tanda Tangan / Paraf
Pemilih dipersilahkan duduk di tempat tunggu
sesuai urutan kehadiran.
Memberikan Surat Suara
Pemilih sesuai tingkat kehadiran menukarkan
Surat Undangan dengan Surat Suara;
Sekretaris Panitia mencatat nama dan alamat di
blanko kehadiran;
Panitia memberi nomor urut pada undangan
sesuai nomor di blanko kehadiran dan membendel tali karet setiap 25
lembar;
Mempersilahkan pemilih menuju bilik suara.
Pemilih menerima Surat Suara dan mencoblos Surat Suara di dalam bilik suara
Panitia mempersilahkan pemilih memasuki bilik
suara yang kosong;
 Jika ternyata surat suara rusak (berlubang,
robek, hasil cetakan kurang sempurna, atau ada tulisan / coretan) maka
surat suara dikembalikan ke ketua panitia untuk diganti yang baru;
Surat suara yang rusak diberi tanda / tulisan
RUSAK oleh ketua panitia pada Surat Suara yang terlipat
7) Memasukkan surat suara ke Kotak Suara
Setelah mencoblos, Surat Suara kembali dilipat
oleh pemilih dan memasukkan ke dalam Kotak Suara;
Panita mengawasi dan memastikan pemilih
memasukkan Kartu Suara tersebut ke dalam Kotak Suara.
8) Mencelupkan jari tangan kiri ke tinta
Menandai pamilih dengan tinta untuk
menghindari melaksanakan pemilihan ganda.
9) Menutup proses pemungutan suara
Sebelum pukul 14.00 WIB atau waktu yang
disepakati sesuai jam yang ada di TPS, panitia mengumumkan bahwa TPS
akan ditutup;
Seluruh pemilih yang berada disekitar TPS yang
belum mendaftarkan diri diminta untuk segera mendaftarkan diri;
Giliran terakhir yang mencoblos para panitia
dilanjutkan para Calon Kepala Desa sesuai urutan nomor;
Siapapun tidak diperbolehkan memberikan
suara setelah ditutup, kecuali pemilih yang telah menunggu giliran dan
sudah mendafatarkan diri di meja penerimaan pemilih;
Pada pukul 14.00 WIB Ketua panitia menutup
proses pemungutan suara dan mempersilahkan pemilih yang sudah
mendaftarkan diri untuk melaksanakan proses pencoblosannya dan
dilanjutkan dengan penghitungan suara.
10) Mengamankan surat suara yang tidak terpakai dan rusak
Menghitung surat suara yang tidak terpakai dan
membendel dengan kelipatan 25 lembar;
Menghitung surat suara yang rusak dan
membendel dengan kelipatan 25 lembar.
11) Menghitung jumlah kehadiran pemilih
Petugas yang ada di meja
pendaftaran/kehadiran menghitung pemilih yang tidak hadir dan tidak
menggunakan hak pilihnya, sesuai dengan penandaan centang (V) atau
stabile yang ada di DPT;
Sekretaris Panitia menghitung jumlah pemilih
yang telah menggunakan hak suaranya sesuai dengan catatan blanko
kehadiran;
Masing-masing Petugas meja B dan meja D
saling mencocokkan jumlah pemilih yang ada di DPT dikurangi jumlah yang
tidak hadir sama dengan jumlah kehadiran, dan harus sesuai dengan
jumlah surat suara yang terpakai dikurangi surat suara yang rusak;
Dilanjutkan penandatanganan Berita Acara.
c. Saat Penghitungan Suara
1) Persiapan Penghitungan Suara
Pihak keamanan mengatur ketertiban
masyarakat yang ingin menyaksikan penghitungan suara;
Panitia menyusun kembali tempat duduk sesuai
layout penghitungan suara;
Memasang papan penghitungan suara;
Memindahkan kotak suara di depan meja
Panitia;
Mengatur alat keperluan administrasi
penghitungan suara.
2) Pembagian panitia dalam pelaksanaan penghitungan suara
Ketua Panitia membagi tugas kepada seluruh
anggota untuk sebagai Petugas yang membuka segel dan kunci Kotak
Suara, Petugas Pencatat pada Papan Penghitungan Suara, Petugas
Pembaca Surat Suara, Petugas Penghitung Surat Suara setelah dibuka dari
Kotak, Petugas Pembendel kelipatan 25 lembar, Petugas Penghimpun
Surat Suara yang telah dibacakan, dll sesuai kebutuhan;
Secara rinci langkah-langkah yang harus dilalui
sebagai berikut:
Membuka segel dan kunci kotak
suara dan mengeluarkannya ke tempat yang disiapkan;
Membuka Surat Suara satu persatu
dan memperlihatkan kepada yang hadir terutama saksi dan
menyatakan suara tersebut sah atau tidak sah, kemudian
membacakannya dan memberikan kepada petugas penghimpun;
Menulis suara yang diperoleh tiap-
tiap calon pada papan penghitungan suara termasuk suara yang tidak
sah dengan TALLY ( IIII );
Petugas Penghimpun Surat Suara
Sah dan Petugas penghimpun Suara Tidak Sah, selanjutnya
membendel kelipatan 25 lembar dan meletakkan pada tempat terpisah
yang telah disiapkan;
Setelah penghitungan suara selesai
Panitia menulis jumlah suara tiap-tiap calon dan suara tidak sah, serta
mengisi dan menulisnya pada kolom jumlah;
 Mengumumkan hasil
perolehan/penghitungan suara untuk tiap-tiap calon dan suara yang
tidak sah;
Mengucapkan terima kasih atas
partisipasi masyarakat dalam proses pemungutan suara, serta
mempersiapkan Berita Acara.
3) Menandatangani Berita Acara hasil penghitungan suara
Blanko Berita Acara yang telah disiapkan diisi
dan ditandatangani oleh Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris serta para saksi.
4) Mengamankan Surat Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara
Mengikat surat suara yang sah dan
memasukkannya dalam amplop sendiri-sendiri sesuai nama calon, begitu
juga surat suara yang tidak sah juga dimasukkan di amplop suara tidak sah;
Mengamankan Kotak Suara tersebut selama 2
(dua) hari, dengan maksud apabila masih ada pengaduan atau keberatan
terhadap hasil penghitungan masih dimungkinkan untuk dilakukan
penghitungan ulang.
5) Menyampaikan hasil Pemilihan Kepala Desa dari Panitia kepada BPD
Panitia melaporkan pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa kepada BPD;
BPD selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
diterimanya laporan dari Panitia segera mengusulkan pengesahan Kepala
Desa terpilih kepada Bupati.
Lampiran 1
TUGAS POKOK DAN FUNGSI PANITIA PILKADES
1. Ketua : Bertanggungjawab penuh dan menyeluruh
terhadap keberhasilan pelaksanaan Pilkades di desanya;
Mengkoordinasikan dan mengakomodasikan
semua kegiatan Pilkades dari awal hingga akhir.
2. Wakil Ketua : Membantu Ketua mengkoordinasikan dan
mengakomodasikan semua kegiatan Pilkades;
Mewakili Ketua kedalam dan keluar kegiatan Pilkades
apabila Ketua berhalangan.
3. Sekretaris : Melaksanakan fungsi pelayanan administrasi secara
menyeluruh dalam proses pelaksanaan Pilkades, mulai dari
surat-menyurat, berita acara, pendataan, daftar hadir,
notulen rapat, pengarsipan, dll)
Menyediakan dan menyiapkan alat tulis kantor (ATK) untuk
keperluan seluruh proses pelaksanaan Pilkades.
4. Bendahara : Menggali, menghimpun dan menyimpan sumber dana untuk
keperluan dan kepentingan Pilkades;
Membuat perencanaan penggunaan anggaran Pilkades;
Mencatat, membukukan setiap pengeluran dan pemasukan
keuangan Pilkades;
Membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan
anggaran keuangan Pilkades yang akan disampaikan Ketua
kepada BPD.
5. Seksi : Menyiapkan Blanko Daftar Pemilih Sementara, disiapkan
Pendaftaran per RT dan membuat Tanda Bukti telah didaftar dalam
Pemilih Pemilihan Kepala Desa serta Surat Pemberitahuan
Memberikan Hak Suara kepada Pemilih;
Difasilitasi Ketua RW / Kepala Dusun melakukan sosialisasi
tentang tata cara pendaftaran pemilih;
Mengumumkan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
Menerima dan melakukan Daftar Pemilih Tambahan;
Mengumumkan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
Membagaikan Surat Pemberitahuan Memberikan Hak
Suara kepada Pemilih Tetap;
6. Seksi Membuat Pengumuman / Pamflet dan mensosialisasikan
Penerimaan telah dibukanya pendaftaran Calon Kepala Desa;
dan Penelitian Menyiapkan blanko-blanko persyaratan bagi calon Kepala
Berkas Desa;
Lamaran Menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
Menerima dan memeriksa berkas-berkas / kelengkapan
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
Melakukan penelitian administrasi dan melaporkan hasil
penelitian kepada Ketua Panitia untuk ditanda tangani
Berita Acara Penelitian Persyaratan Administrasi;
Mendampingi dan memfasilitasi Bakal Calon untuk Fit and
Proper Test;
Menyampaikan untuk dibuatkan SK BPD tentang
Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak untuk dipilih
7. Seksi Merencanakan peralatan dan sarana / prasarana yang
Pemungutan dibutuhkan pada saat hari H pemungutan suara (bersama
Suara seksi perlengkapan);
Merencanakan dan mempersiapkan kegiatan kampanye
(bersama seksi publikasi);
 Membuat alur dan mekanisme / denah Pemungutan Suara; pelaksanaan Pilkades;
Melakukan pembagian tugas kepada Panitia pada saat Melakukan publikasi (woro-woro) keliling pada saat
pemungutan suara; menjelang kampanye dan menjelang hari H;
Menyiapkan Berita Acara Pemungutan Suara; Mendokumentasikan seluruh kegiatan Pilkades mulai dari
8. Seksi Menyiapkan tempat dan peralatan untuk penghitungan persiapan hingga akhir pelaksanaan Pilkades, baik melalui
Penghitungan suara; foto maupun video.
Suara Membagi tugas panitia penghitungan suara; TATA TERTIB YANG HARUS DIPATUHI DALAM PELAKSANAAN
Mengumumkan jumlah semua hak pilih dan jumlah hak pilih PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN TUMPANG
yang menggunakan hak pilihnya;
Membuka segel dan mengeluarkan surat suara dari kotak
suara; A. YANG HARUS DIPATUHI OLEH CALON KEPALA DESA
Membaca dan mengumumkan syarat-syarat sah dan tidak a. Calon Kepala Desa harus mendaftar sendiri ke Panitia Pemilihan Kepala Desa,
sahnya surat suara; tidak boleh diwakilkan;
b. Calon Kepala Desa harus melengkapi persyaratan yang telah ditentukan;
Melakukan penghitungan suara, dengan membacakan
c. Calon Kepala Desa harus hadir di tempat pemungutan suara mulai pukul 06.30
Nomor dan atau Nama Calon yang dinyatakan Sah dan
WIB sampai dengan selesai penghitungan suara;
Tidak Sah;
d. Calon Kepala Desa tidak boleh membawa senjata tajam;
Mencatat hasil penghitungan suara pada papan pencatat
e. Calon Kepala Desa menempati tempat duduk sesuai dengan nomor undian
pengitungan suara;
setelah dipersilahkan oleh Ketua Panitia;
Menyiapkan Berita Acara Hasil Penghitungan Suara dan f. Calon Kepala Desa wajib berpakaian rapid an sopan;
mengumumkan Hasil Penghitungan Suara. g. Apabila mau meninggalkan tempat Calon Kepala Desa harus ijin Panitia,
9. Seksi Menyiapkan semua peralatan, perlengkapan dan kebutuhan dengan tidak mengganggu dan mempengaruhi pemilih;
Perlengkapan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk proses h. Setelah selesai pencoblosan/pemungutan suara semua Calon Kepala Desa
pemungutan suara; wajib menanda-tangani Berita Acara yang telah disiapkan Panitia;
Berkoordinasi dengan seksi-seksi lain untuk mengetahui i. Apabila Calon Kepala Desa tidak hadir tanpa alas an yang jelas pada saat
kebutuhan seksi. pelaksanaan pemungutan suara yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri;
10. Seksi Menyiapkan kebutuhan konsumsi Panitia pada saat sebelu j. Semua calon Kepala Desa wajib mematuhi setiap ketentuan dari Panitia, baik
Konsumsi dan saat pelaksanaan penghitungan suara. secara tertulis maupun yang disampaikan secara lisan demi lancarnya pemilihan;
11. Seksi Merencanakan kebutuhan personil keamanan baik dari k. Semua Calon Kepala Desa wajib menjaga situasi aman, tertib, damai, disiplin
Keamanan Linmas, Polri maupun Koramil; dan lancer dari sebelum hingga sesudah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
dan Ketertiban Membagi tugas pada masing-masing personil keamanan l. Semua Calon Kepala desa bertanggungjawab atas pelanggaran/insiden yang
sesuai dengan jadwal yang ditentukan; terjadi sehingga menimbulkan kekacauan/keributan yang tidak diinginkan.
Bertanggungjawab terhadap keamanan dan ketertiban
menjelang sampai sesudah pelaksanaan Pilkades; B. YANG HARUS DIPATUHI OLEH PEMILIH
Berkoordinasi dengan pihak berwenang apabila terdapat a. Pemilih adalah penduduk desa yang telah terdaftar di Panitia Pendaftaran
hal-hal yang tidak diinginkan. Pemilih dan tercantum namanya dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT);
12. Seksi PPPK Menyiapkan pertolongan pertama pada kecelakaan apabila b. Pemilih wajib hadir sesuai waktu yang telah ditentukan sebagaimana tercantum
terdapat pemilih atau yang hadir dalam Pilkades mengalami dalam surat panggilan / pemberitahuan pemungutan suara;
kecelakaan. c. Pemilih yang hadir sesudah lewat waktu yang telah ditetapkan dinyatakan
13. Seksi Merencanakan kegiatan publikasi dan penyebaran informasi kehilangan hak pilihnya;
Publikasi dan terkait persiapan dan pelaksanaan Pilkades; d. Pemilih wajib hadir secara pribadi / tidak boleh diwakilkan dan menyerahkan
Dokumentasi surat panggilan/pemberitahuan sesuai dengan namanya kepada petugas / Kepala
Menyiapkan, membuat dan memasang pengumuman-
Dusun masing-masing;
pengumuman ditempat umum dan strategis terkait
 e. Pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya wajib antri dan menempati
tempat duduk yang telah disiapkan Panitia;
f. Bilamana ada pemilih yang menurut Panitia perlu didahulukan, maka pemilih
yang lain wajib memaklumi dan tidak mengganggu kelancaran pemungutan suara;
g. Pemilih yang menderita sakit, tuna netra, cacat badan sehingga tidak dapat
mencoblos sendiri tetapi telah hadir di tempat pemilihan, atas permintaan yang
bersangkutan dapat menunjuk salah seorang yang dipercaya untuk membantu
memberikan hak suaranya dengan didampingi Panitia;
h. Setelah menerima Surat Suara ternyata Surat Suara rusak atau keliru coblos,
dapat ditukar kepada Panitia sebanyak 1 (satu) kali saja;
i. Pemilih yang telah selesai mencoblos memasukkan Surat Suara pada kotak
Suara yang telah disediakan dan wajib mencelupkan jari kelingkingnya pada Tinta
yang disiapkan Panitia;
j. Setiap Pemilih hanya boleh menggunakan hak pilihnya satu kali saja;
k. Setiap ketentuan Panitia baik tertulis maupun lisan wajib dipatuhi oleh Pemilih;
l. Tata tertib ini juga berlaku untuk umum bila terjadi pelanggaran akan diadakan
tindakan hokum dari yang berwenang.
C YANG HARUS DIPATUHI OLEH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
. SETEMPAT
a. Panitia Pilkades wajib menggunakan Peraturan Daerah dan Peraturan Bupati
terkait Pemilihan Kepala Desa sebagai landasan hukum, serta buku panduan
Pilkades sebagai acuan dalam melaksanakan tugas;
b. Panitia Pilkades harus netral dan tidak boleh memihak pada salah satu Calon
Kepala Desa yang ada;
c. Panitia Pilkades bertanggungjawab terhadap suksesnya pelaksanaan Pilkades
sehingga dapat berjalan dengan aman, tertib, lancer dan terkendali;
d. Panitia Pilkades tidak boleh semena-mena memberlakukan ketentuan yang
tidak sesuai dan bertentangan dengan yang telah digariskan dalam Peraturan
Daerah dan Peraturan Bupati;
e. Panitia Pilkades wajib mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya
kepada BPD.
D YANG HARUS DIPATUHI DALAM PELAKSANAAN KAMPANYE
. f. Kartu undangan / pemberitahuan untuk menggunakan hak pilih harus dibawa
a. Kampanye dilakukan dengan dua cara yaitu :
Pemasangan spanduk, baliho, penempelan gambar-gambar calon;
Kampanye Penyampaian Visi, Misi, dan Program Kerja;
b. Materi Kampanye penyampaian Visi, Misi dan Program Kerja harus sudah
diserahkan ke Panitia paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye;
c. Materi kampanye mencakup :
Bidang Pemerintahan;
Bidang Pembangunan;
Bidang Sosial Kemasyarakatan.
d. Penyampaian kampanye dilakukan dengan sopan, tertib, dan bersifat edukatif;
e. Kampanye yang dilakukan dilarang :
Mengganggu ketertiban umum;
Memberi uang atau barang yang dapat mempengaruhi pemilih;
Melakukan arak-arakan / pawai tanpa seijin dan sepengetahuan
Panitia;
Melakukan pengrusakan atau menghilangkan alat peraga kampanye
pemilihan Kepala Desa;
Menggunakan fasilitas umum / sarana ibadah;
Menghina calon Kepala Desa lain dan atau Kepala Desa lama;
Menggunakan kekerasan atau ancaman kekerasan kepada
perseorangan atau kelompok masyarakat;
Melibatkan perangkat desa, BPD, dan Panitia Pemilihan dalam
pelaksanaan kampanye untuk membantu salah satu calon Kepala Desa.
f. Pelanggaran terhadap ketentuan kampanye dikenakan sanksi berupa :
Peringatan tertulis oleh Panitia;
Pembubaran kampanye;
Dilaporkan kepada yang berwajib;
Dinyatakan gugur sebagai Calon Kepala desa.
E YANG HARUS DIPATUHI PADA SAAT PEMUNGUTAN SUARA
.
a. Pelaksanaan pemungutan suara dimulai pukul 07.00 WIB s/d 14.00 WIB
b. Apabila sebelum pukul 14.00 WIB seluruh pemilih yang terdaftar dalam DPT
sudah menggunakan hak suaranya, maka pemungutan suara dapat ditutup dan
dilanjutkan penghitungan suara;
c. Pelaksanaan pemungutan suara didahului dengan upacara dan pemeriksaan
tempat serta peralatan pemungutan suara oleh Ketua Panitia berserta Calon
Kepala Desa;
d. Tehnik penyampaian suara adalah dibuka, dipilih, dicoblos, dilipat kembali, dan
dimasukkan ke kotak suara yang disediakan;
e. Para pemilih harus tertib dan disiplin serta mentaati tata tertib;
sendiri-sendiri dan didaftarkan pada Panitia untuk mendapatkan ganti Surat
Suara;
g. Pemilih hanya boleh mencoblos salah satu calon dengan alat yang disediakan
oleh Panitia;
h. Dengan dalih dan alas an apapun tidak dibenarkan pemilih mewakilkan kepada
orang lain untuk memberikan suaranya, kecuali kepada mereka yang tuna
netra, menderita sakit, serta cacat badan sehingga tidak dapat mencoblos tetapi
telah hadir di tempat pemungutan suara, mereka dapat menunjuk salah satu
orang yang dipercaya untuik menggunakan hak pilihnya dan didampingi Panitia;
 i. Para pemilih dan warga masyarakat lainnya boleh menyaksikan pemungutan
dan penghitungan suara dengan tertib dan disiplin.

F. YANG HARUS DIPATUHI PADA SAAT PENGHITUNGAN SUARA

a. Tepat pukul 14.00 WIB pemungutan suara ditutup oleh Panitia;
b. Apabila sebelum pukul 14.00 WIB seluruh pemilih yang terdaftar dalam daftar
pemilih tetap sudah menggunakan hak suaranya, maka pemungutan suara dapat
ditutup dan dilanjutkan penghitungan suara ;
c. Panitia meminta masing masing calon untuk menugaskan satu orang saksi ;
d. Satu orang saksi didampingi satu orang saksi dari Kecamatan ( pasal 22 ) ;
e. Panitia membuka kotak suara disaksikan oleh para saksi ;
f. Penghitungan suara diteliti sah / tidak sah agar terlihat saksi ;
g. Penghitungan suara dicatat pada skor meja dan skor papan tulis ;
h. Tugas dan kewajiban saksi menyatakan sah / tidak sah ;surat suara ;
i. Para saksi yang wajib mengikuti proses penghitungan suara sampai selesai ;
j. Para saksi wajib menjaga kelancaran dan ketertiban pelaksanaan penghitungan
suara ;
k. Para saksi wajib menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara ;
l. Apabila ada saksi yang tidak bersedia menandatangani Berita Acara Penghitungan
Suara sepanjang sesuai dengan Peraturan Perundangan undangan yang berlaku
dan telah dikonsultasikan dengan BPD dan Panwas, maka hasil keputusan
dinyatakan sah :Calon yang memperoleh suara terbanyak dinyatakan sebagai calon
terpilih ;Panitia melaporkan hasil Pemilihan Kepala Desa kepada BPD ;
m. Surat Suara dinyatakan SAH apabila :
- Surat Suara yang disediakan Panitia ;
- Surat suara ditandatangani oleh Panitia ;
- Coblosan menggunakan alat yang disediakan Panitia ;
- Coblosan pada salah satu foto calon ;
- Coblosan berada bingkaifoto calon sebelah dalam;
- Coblosan berada tepat pada garis kotak foto calon sebelah luar;
- Coblosan robek ( menggunakan alat yang disediakan Panitia ) dan robekan bisa
dikembalikan ;
- Coblosan lebih dari satu, tetapi masih pada salah satu foto calon ;
- Lubang coblosan terdapat pada surat suara yang tidak rusak ;
- Pada surat suara tidak terdapat tulisan atau catatan lain.
n. Surat suara dinyatakan TIDAK SAH apabila :
- Surat suara bukan yang disediakan Panitia ;
- Surat suara tidak ditandatangani oleh Panitia ;
- Surat suara tidak terdapat coblosan;
- Coblosan tidak menggunakan alat yang disediakan Panitia ;
- Coblosan mengenai lebih dari satu foto calon ;
- Coblosan berada di luar garis kotak foto calon ;
- Coblosan berada di tepi bagian luar garis kotak foto calon (nembing keluar) ;
- Coblosan robek ( menggunakan alat yang disediakan Panitia ) dan robekan
tidak bisa dikembalikan ( cuwil ) ;
- Coblosan yang robek melebihi batas garis kotak foto calon ;
- Coblosan lebih dari satu, berada di dalam dan di luar foto calon ;
- Pada surat suara terdapat tulisan atau catatan lain.
 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA,
SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Jalan .. RT. . RW. . ALAMAT : Jalan .. RT. RW. Desa Bokor
Kecamatan Tumpang
Desa .........................................Kecamatan Tumpang PEKERJAAN :
PEKERJAAN : JENIS KELAMIN :
JENIS KELAMIN : Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata perundang undangan yang berlaku.
ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
................................, Nopember 2013
Yang membuat pernyataan

............................, Nopember 2013

Yang membuat pernyataan

ARIANTO
_____________________________
Mengetahui :
Plt. Kepala Desa .................................
Mengetahui :
Plt. Kepala Desa .................................
__________________________________

__________________________________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Jalan Rt.RW.Desa
Bokor Kecamatan Tumpang
PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sanggup dan bersedia dicalonkan menjadi
Kepala Desa Bokor . Kecamatan Tumpang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi

persyaratan sebagai Calon Kepala Desa Bokor Kecamatan Tumpang. SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
Bokor, Nopember 2007 PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
Yang membuat pernyataan

Materai Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
AR IANTO TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Jalan . RT. RW. . Desa
Mengetahui :
Bokor Kecamatan Tumpang
Plt. Kepala Desa Bokor
PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 10 ( sepuluh) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan.
 Lampiran 7

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari Pihak manapun untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon
Kepala Desa Bokor Kecamatan Tumpang.

Bokor, Nopember 2007

Yang membuat pernyataan SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

AR IAN TO Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Mengetahui : Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan
Plt. Kepala Desa Bokor Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Agama :
Alamat : Jalan RT. . RW. Desa Bokor
Kecamatan Tumpang

Selaku Calon Kepala Desa Bokor . Kecamatan Tumpang dengan tulus dan
ikhlas menyatakan bahwa :
1. Saya sanggup mentaati segala peraturan perundang undangan yang berlaku serta
segala ketentuan yang berdasarkan musyawarah antara Calon Kepala Desa dengan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ;
2. Saya sanggup dan ikut bertanggung jawab dalam memelihara kehormatan, keamanan,
ketentraman dan ketertiban serta kerukunan masyarakat Desa, dengan tidak melakukan
tekanan, ancaman, paksanaan dan janji janji serta tindakan kekerasan baik sebelum
sampai dengan sesudah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ;
3. Saya siap kalah dan sanggup menerima kekalahan dengan legowo, apabila dalam
pemilihan langsung saya mendapatkan suara kurang atau lebih kecil dari Calon lain, dan
saya akan mengucapkan Selamat dan Sukses Selalu dalam mengemban amanat
rakyat untuk masa 6 (enam) tahun ke depan, kepada Calon yang memperoleh suara
terbanyak, dan akan saya buktikan dengan kehadiran saya pada pelaksanaan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih ;
+
4. Saya beserta para pendukung utama saya ( minimal 25 orang yang dilampiri dengan
pernyataan tertulis ) akan menerima apapun hasil pemilihan Kepala Desa yang telah
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, dan tidak akan melakukan protes serta
 gugatan apapun kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Bokor, Badan Permusyawaratan Pada hari ini , tanggal , mulai
Desa Bokor., Pemerintah Kecamatan Tumpang maupun Pemerintah Kabupaten Malang ;
pukul s/d .. bertempat di Balai Desa ..
5. Apabila saya mengingkari pernyataan tersebut, saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. Kecamatan Tumpang, telah diadakan Rapat Koordinasi Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa . Kecamatan Tumpang yang dihadiri oleh Kepala Desa
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran, tanpa adanya paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta dengan penuh dan Perangkatnya, Ketua dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa, Pemuka / Tokoh
rasa tanggung jawab. Masyarakat.
Adapun hasil Rapat Koordinasi dimaksud adalah sebagai berikut :
I. PANITIA INTI PEMILIHAN KEPALA DESA
Bokor, Nopember 2007
Yang membuat pernyataan 1. .. Ketua merangkap anggota;
2. .. Wakil Ketua merangkap anggota;
3. .. Sekretaris merangkap anggota;
4. .. Bendahara merangkap anggota;
AR IANTO
5. .. Seksi Pendaftaran Pemilih merangkap anggota;
6. .. Seksi Penerima dan Penelitian Berkas Lamaran
Mengetahui :
merangkap anggota;
Ketua Badan Permusyawaratan Desa Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa 7. Seksi Pemungutan Suara merangkap anggota;
8. Seksi Penghitungan Suara merangkap anggota;
9. ... Seksi Perlengkapan merangkap anggota;
. . 10. Seksi Konsumsi merangkap anggota;
11. . Seksi Keamanan dan Ketertiban merangkap anggota
12. . Seksi PPPK mernagkap anggota ;
13. . Seksi Publikasi dan Dokumentasi merangkap anggota
14.
15.
II. PEMBANTU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BERITA ACARA Lampiran 8 1. . 17.
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA . KECAMATAN TUMPANG 2. .. 18.
3. .. 19. ..
4. .. 20.
5. 21.
6. . 22.
7. . 23.
8. . 24.
9. . 25.
10. . 26.
11. . 27.
12. . 28.
13. . 29.
14. . 30.
15. . 31. ..
16. . 32.

Demikian Berita Acara ini dibuat dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..

KECAMATAN TUMPANG
Ketua Sekretaris

(..) (.)
 Lampiran 9

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA j. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan tidak pernah dihukum
DESA . KECAMATAN TUMPANG penjara karena tindak pidana kejahatan paling sedikit 5 tahun:
Sekretariat: Kantor Desa . k. Surat Pernyataan belum pernah menjabat Kepala Desa selama 10 tahun atau 2 kali
TUMPANG 65211 masa jabatan (materai Rp.6000) yang diketahui oleh Kepala Desa/Pj. Kepala
Desa/Plt. Kepala Desa;
l. Surat pernyataan akan menerima hasil pemilihan dan tidak membuat gangguan
keamanan dan ketertiban masyarakat (materai Rp.6.000);
PENGUMUMAN m. Surat Ijin dari instansi induknya khusus bagi CPNS/PNS, TNI/POLRI, dan Pegawai
BUMN/BUMD;
Telah dibuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. n. Surat Permohonan Pengunduran Diri sementara ditujukan ke Pimpinan (Kepala
Periode 2007 2013 Desa/Ketua BPD), khusus bagi Perangkat Desa atau Anggota BPD;
o. Surat Pengunduran Diri dari Jabatan Kepala Desa /Pj. Kepala Desa, khusus bagi
Bagi warga masyarakat . yang berminat dan siap mengabdikan diri Kepala Desa yang masih menjabat atau Penjabat;
membangun Desa menjadi lebih baik, silahkan mendaftarkan diri 3. Apabila persyaratan administrasi sebagaimana tersebut diatas
ke Panitia Pemilihan Kepala Desa .. tidak lengkap, dalam seleksi administrasi akan dinyatakan BTL (Berkas Tidak Lengkap)
dan dapat dilengkapi sampai batas akhir pendaftaran.
Waktu & Tempat Pendaftaran : 4. Surat Permohonan yang telah dilengkapi persyaratan-
Pendaftaran dibuka mulai tanggal persyaratan tersebut dibendel rangkap 4 (empat) dan dimasukkan dalam map warna
Pada jam kerja (08.00 WIB s/d 12.00 WIB) merah.
Tempat Pendaftaran : Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .
Kantor Desa .
.. TUMPANG Syarat-syarat Bagi Warga Masyarakat yang mempunyai Hak Pilih:
1. Terdaftar sebagai penduduk Desa sekurang-kurangnya 6 bulan
Syarat-syarat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa : berturut-turut;
1. Membuat surat permohonan ditulis tangan sendiri, ditujukan 2. Berusia 17 tahun atau sudah pernah kawin pada saat pemungutan suara;
kepada Bupati Malang melalui Panitia Pemilihan Kepala Desa Pait (bermaterai Rp. 3. Telah terdaftar sebagai Pemilih Tetap dalam DPT;
6.000) 4. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan.
2. Surat Permohonan tersebut, wajib dilampiri persyaratan
administrasi antala lain:
a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (materai Rp. 6.000);
b. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, NKRI, dan
Pemerintah (materai Rp. 6.000); .., .. 2007
c. Foto Copy Ijazah / STTB yang dilegalisir pejabat yang berwenang (paling rendah Panitia Pemilihan Kepala Desa ..
tamat SLTP / yang sederajat); Ketua
d. Foto Copy Akta Kelahiran / Kenal lahir yang dilegalisir;
e. Foto Copy KTP Desa setempat yang dilegalisir;
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
h. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa .. (materai
Rp.6000)
i. Surat Keterangan dari Kepala Desa bahwa yang bersangkutan
terdaftar dalam buku induk penduduk desa minimal 2 tahun tak putus-
putus;

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .KECAMATAN TUMPANG
KABUPATEN MALANG
Sekretariat Jl. TalponKode Pos.. Lampiran 11
BERITA ACARA
PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON
Pada hari ini .. tanggal.Kami Panitia Pemilihan Kepala
Desa.Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang telah mengadakan penelitian
terhadap persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala DesaKecamatan Tumpang
Kabupaten Malang sebagaimana dimaksud Pasal 23 ayat (1) Paraturan Bupati Malang
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor13 Tahun 2006
tentang Kepala Desa dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa orang ;
2. Persyaratan Administrasi yang diteliti sebagai berikut :
a. Lamaran Bakal Calon Kepala Desa ditulis sendiri oleh Bakal Calon / Pelamar di atas
kertas bermaterai cukup. Ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari Calon Kepala Desa
dan diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud
dalam lampiran VI;
c. Surat Pernyataan setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah Indonesia dari Calon Kepala Desa dan
diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud dalam
lampiran VII;
d. Foto copy ijasah yang diligalisir oleh Pejabat yang berwenang;
e. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kelahiran yang diligalisir oleh pejabat yang
berwenang;
f. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK ) ;
h. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 ( lima ) tahun;
i. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dari Calon Kepala Desa
dan diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud
dalam lampiran VIII;
j. Foto copy KTP yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang;
k. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa tidak dicabut
hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
l. Surat Pernyataan dari Calon Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala Desa /
Penjabat Kepala Desa yang menyatakan bahwa belum pernah menjabat sebagai
Kepala Desa paling lama 10 ( sepuluh ) tahun atau dua kali masa jabatan,
sebagaimana dimaksud dalam lampiran IX;
m. Surat Pernyataan akan menerima hasil pemilihan dan tidak membuat gangguan
keamanan dan ketertiban masyarakat diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala
Desa, sebagaimana dimaksud lampiran X;
n. Khusus bagi PNS pangkat serendah-rendahnya Golongan II/a (Pengatur Muda) ;
o. Bagi TNI/POLRI atau Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Honorer yang mencalonkan
diri sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) juga harus mendapat persetujuan dari atasan yang
berwenang yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Persetujuan dari Atasannya,
khusus Tenaga Honorer yang terpilih menjadi Kepala Desa wajib mengundurkan diri
dari Tenaga Honorer.
3. Setelah diadakan penelitian administrasi dan koordinasi dengan Tim Pengkajian dan
Penilaian Kebijakan Desa maka jumlah Bakal Calon Kepala Desa memenuhi syarat dan
berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa sebanyak. orang;
4. Jumlah Bakal Calon yang tidak memenuhi syarat .orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapatnya digunakan
sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KECAMATAN TUMPANG
KABUPATEN MALANG
 cetak.
Ketua, Sekretaris
Potong di sini

TANDA TERIMA
.. . SURAT PEMBERITAHUAN PEMILIH PADA PEMILIHAN
KEPALA DESA ...... KECAMATAN TUMPANG
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR : .

Tumpang,
2007
Penerima/Pemilih

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA

PADA PEMILIHAN
KEPALA DESA . KECAMATAN TUMPANG

Kepada :
Nama Pemilih : .
Laki- : .
(.)
laki/Perempua
n
Umur : Tahun
Alamat : Dusun . RT/RW ..
Desa . Kecamatan Tumpang
Untuk memberikan suara pada :
Hari : ..
Tanggal : ..
Tempat : ..
Pukul : s/d ..

PERHATIAN: Dikeluarkan pada tanggal .

Untuk pemberian PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
suara, surat ini harus Ketua,
dibawa oleh pemilih sendiri
yang namanya tercantum
diatas dan diserahkan
kepada Panitia;
Tidak boleh diwakilkan; (..)
Diisi dengan huruf
 Telah mengadakan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa..
Kecamatan Tumpang dengan ketentuan bahwa di Desa . Kecamatan
Tumpang terdapat :

Lampiran 12
Jumlah Penduduk tercatat:
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN Jumlah Pemilih yang berhak memilih : .
KEPALA DESA . KECAMATAN TUMPANG
Setelah diadakan undian Nomor Urut dan Tempat Duduk, tanda gambar dari masing-masing
Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut :
Pada hari ini , tanggal ,
1. Nomor urut 1 tanda gambar .
kami Panitia Pemilihan Kepala Desa . Kecamatan Tumpang
2. Nomor urut 2 tanda gambar .
yang telah ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
3. Nomor urut 3 tanda gambar .
Kecamatan Tumpang tanggal Nomor :
4. Nomor urut 4 tanda gambar .
, bahwa Panitia Pemilihan terdiri dari unsur Pengurus
5. Nomor urut 5 tanda gambar .
Lembaga Kemasyarakatan, Perangkat Desa dan Pemuka / Tokoh Masyarakat yang
6. Nomor urut 6 tanda gambar .
susunannya sebagai berikut :
7. Nomor urut 7 tanda gambar .
1. .. Ketua merangkap anggota;
Pelaksanaan rapat pemungutan suara dimulai pukul .. s/d .
2. .. Wakil Ketua merangkap anggota;
Dengan disaksikan oleh Badan Permusyawaratan Desa.. beserta
3. .. Sekretaris merangkap anggota;
saksi-saksi dari para Calon berjalan dengan langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.
4. .. Bendahara merangkap anggota;
Demikian Berita Acara ini dibuat tanpa adanya rekayasa dari pihak manapun dan dapat
5. .. Seksi Pendaftaran Pemilih merangkap anggota;
dipergunakan sebagaimana mestinya.
6. .. Seksi Penerima dan Penelitian Berkas Lamaran
merangkap anggota; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..
7. Seksi Pemungutan Suara merangkap anggota; KECAMATAN TUMPANG
8. Seksi Penghitungan Suara merangkap anggota; Ketua Sekretaris
9. ... Seksi Perlengkapan merangkap anggota;
10. Seksi Konsumsi merangkap anggota; () (.)
11. . Seksi Keamanan dan Ketertiban merangkap CALON KEPALA DESA SAKSI SAKSI
anggota; 1. .( 1. .(
12. . Seksi PPPK mernagkap anggota; ) )
13. . Seksi Publikasi dan Dokumentasi merangkap 2. .( 2. .(
anggota. ) )
3. .( 3. .(
) )
 4. .( 4. .(
) )
5. .( 5. .(
) ) 4. Sdr. .., memperoleh nomor urut :
6. .( 6. .( .. dan bertempat duduk di sebelah .
) )
7. .( 7. .( FOTO
) )
Mengetahui, 5. Sdr. .., memperoleh nomor urut :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . .. dan bertempat duduk di sebelah .
Ketua

(..) FOTO
Lampiran 13

BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK Demikian Berita Acara ini dibuat dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
CALON KEPALA DESA . YANG BERHAK DI PILIH

Pada hari ini , tanggal ., CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
bertempat di Balai Desa .. Panitia Pemilihan Kepala Desa
. Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang bersama-sama 1. .( 1. .(
dengan calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan para saksi telah mengadakan undian ) )
penetapan nomor urut, foto dan nama calon yang berhak dipilih, serta tempat duduk calon
Kepala Desa, dengan hasil sebagai berikut: 2. .( 2. .(
1. Sdr. .., memperoleh nomor urut : ) )
.. dan bertempat duduk di sebelah .
3. .( 3. .(
) )
FOTO
4. .( 4. .(
) )
2. Sdr. .., memperoleh nomor urut :
.. dan bertempat duduk di sebelah . 5. .( 5. .(
) )
FOTO 6. .( 6. .(
) )
3. Sdr. .., memperoleh nomor urut : 7. .( 7. .(
.. dan bertempat duduk di sebelah . ) )

FOTO
 8. .( a. Para Calon yang berhak dipilih menugaskan 1 orang untuk menjadi saksi dalam
) penghitungan suara ;
b. Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka kotak suara dan menghitung surat suara yang
9. .(
masuk, setelah saksi saksi hadir ;
)
c. Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui suara yang diberikan
10. .( kepada calon yang berhak dipilih serta mencatat di papan tulis yang ditempatkan
) sedemikian rupa sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh semua yang hadir ;
11. .( d. Surat suara dianggap tidak sah apabila :
- Tidak memakai surat suara yang telah ditentukan ;
)
- Tidak terdapat tanda tangan Ketua Panitia Pemilihan ;
12. .(
- Memberikan suara untuk lebih dari 1 (satu) calon yang berhak dipilih ;
) - Mencoblos tidak tepat pada kotak tanda gambar yang disediakan ;
13. .( - Alasan alasan lain yang menyebabkan/dianggap surat suara tidak sah diumumkan
) kepada para pemilih pada saat itu juga.
SAKSI - SAKSI e. Panitia Pemilihan Kepala Desa bersama sama calon dan saksi saksi mengadakan
1. .( ) penelitian terhadap :
- Kotak suara dan kartu suara dalam keadaan memenuhi syarat ;
2. .( )
- Kartu suara yang diberikan kepada pemilih berjumlah : . Lembar
3. .( )
- Kartu suara yang masuk : . Lembar
4. .( ) - Kartu suara yang dinyatakan tidak sah berjumlah : . Lembar
5. .( )
Berdasarkan rapat penghitungan suara yang sah, maka masing masing calon
6. .( )
memperoleh suara :
7. .( )
1. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
BERITA ACARA 2. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
PELAKSANAAN PENGHITUNGAN SUARA PADA PEMILIHAN 3. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
KEPALA DESA .. KECAMATAN TUMPANG 4. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
5. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
6. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
Pada hari ini .. tanggal . Bertempat di Balai Desa
7. .. (tanda gambar ) memperoleh .. suara
. Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang, telah dilaksanakan rapat
penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa.
Setelah penghitungan suara selesai Panitia Pemilihan Kepala Desa menyusun dan
Adapun pelaksanaan penghitungan suara dimulai pada pukul .. s/d dari
membacakan Berita Acara dimaksud serta ditandatangani oleh masing masing calon dan
jumlah pemilih sebanyak .. Hak Pilih. Hadir dalam pemilihan sebanyak
saksi beserta Panitia.
. Pemilih, dan tidak hadir .. pemilih, dengan ketentuan :
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . 1. . Ketua merangkap anggota ;
KECAMATAN TUMPANG 2. . Wakil Ketua merangkap anggota ;
Ketua Sekretaris
3. . Sekretaris merangkap anggota ;
4. . Bendahara merangkap anggota ;
. .
5. . Seksi Pendafatarn Pemilih merangkap anggota ;
CALON KEPALA DESA : SAKSI SAKSI :
6. . Seksi Penerima dan Penelitian Berkas Lamaran merangkap
1. .... (..) 1. ..... (.) anggota ;
2. .... (..) 2. ..... (.)
7. . Seksi Pemungutan Suara merangkap anggota ;
3. .... (..) 3. ..... (.)
8. . Seksi Penghitungan Suara merangkap anggota ;
4. .... (..) 4. ..... (.)
9. . Seksi Perlengkapan merangkap anggota ;
5. .... (..) 5. ..... (.)
10. . Seksi Konsumsi merangkap anggota ;
6. .... (..) 6. ..... (.)
11. . Seksi Keamanan dan Ketertiban merangkap anggota
7. .... (..) 7. ..... (.)
12. . Seksi Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PPPK) merangkap
Mengetahui : anggota ;
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
13. . Seksi Publikasi dan Dokumentasi merangkap anggota
Ketua,
Telah mengadakan Pemilihan Kepala Desa pada hari .. tanggal
Para pemilih tidak boleh mewakilkan kepada siapapun.

Rapat Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Tumpang berjalan
sebagai berikut :
BERITA ACARA
PEMILIHAN KEPALA DESA Lampiran1.15Jumlah yang berhak memilih dalam desa tersebut sesuai dengan ketentuan ;
DESA : ...
KECAMATAN : TUMPANG 2. Syarat syarat untuk dapat mencalonkan diri dan dipilih sebagai Kepala
KABUPATEN : MALANG Desa sesuai ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Mlang Nomor 13
Tahun 2006 diperoleh Calon sebagai berikut :
No. Nama Tempat/Tgl Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Pada hari ini .. tanggal . Kami Panitia Pemilihan
lahir
Kepala Desa . Yang telah ditetapkan dengan Surat Keputusan
1.
Badan Permusyawaratan Desa .. Kecamatan Tumpang tanggal
Nomor yang susunannya sebagai 2.
berikut : 3.
 4. 4. Para Calon Kepala Desa kemudian dipersilahkan duduk di tempat yang sudah
ditentukan sesuai dengan nomor urut dan tanda gambar masing masing yang
5.
diperoleh dari hasil undian, dalam hal Calon Kepala Desa tidak dapat hadir karena sakit
6.
yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter, maka sebagai gantinya ditempatkan
7. pas foto yang bersangkutan dalam bentuk besar dengan ukuran 20 R.
8.
5. Sebelum melaksanakan pelaksanaan pemungutan suara, Panitia Pemilihan membuka
9. kotak suara dan memperlihatkan kepada para pemilih yang hadir bahwa kotak suara
10. dalam keadaan kosong serta menutupnya kembali, mengunci dan menyegel dengan
Dari jumlah tersebut diatas yang dinyatakan memenuhi syarat untuk menjadi calon Kepala menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan.
Desa yang berhak dipilih adalah :
6. Setelah diteliti bahwa para petugas pemilihan telah siap, maka pemungutan suara dapat
No. Nama Tempat/Tgl Pendidikan Pekerjaan Keterangan dimulai dan para pemilih seorang demi seorang dipanggil. Setelah menunjukkan surat
lahir undangan yang diterimanya, selambat lambatnya 2 ( dua ) hari sebelum hari pemilihan
1. diberi 1 ( satu ) kartu suara dan dipersilahkan masuk ke bilik Tempat Pemungutan Suara
2. untuk mencoblos salah satu tanda gambar yang dikehendaki dan selanjutnya
dipersilahkan memasukkan ke kotak suara.
3.
4. 7. Sesudah para pemilih yang hadir seluruhnya menggunakan hak pilihnya, kemudian
perhitungan suara dimulai dari kotak 1 (satu) sampai dengan kotak yang terakhir
5.
dihadapan para hadirin.
6.
Hasil perhitungan suara bagi masing masing calon adalah sebagai berikut :
7.
3. Selanjutnya dijelaskan pula tentang hal hal yang bersangkutan dengan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jumlah seluruh Nama Calon yang men Banyaknya suara yang
Malang Nomor 13 Tahun 2006, terlebih dahulu diadakan undian tempat duduk dan tanda Pemilih dalam -dapatkan suara pemilih dianggap Keterangan
gambar bagi masing masing Calon Kepala Desa yang hasilnya sebagai berikut: Desa yang menggunakan hak Sah Tidak
No. Nama Calon Nomor Urut Tanda Keterangan pilihnya
Gambar
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8. Atas dasar hasil pemungutan suara ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa menganggap 8. . Seksi Penghitungan Suara merangkap anggota ; 8. .
sudah terpilih Calon bernama : . 9. . Seksi Perlengkapn merangkap anggota 9. .
10. . Seksi Konsumsi merangkap anggota ; 10. ..
9. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum mengumumkan calon terpilih dapat
11. Seksi Keamanan dan
memberikan kesempatan kepada penanggung jawab pemilihan untuk memberikan
Ketertiban merangkap anggota ; 11.
penilaian pelaksanaan pemilihan.
12. . Seksi Pertolongan Pertama Pada Kece-
10. Ketua Panitia Pemilihan mengumumkan hasil pemilihan calon yang berhak dipilih dan lakaan (PPPK) merangkap anggota ; 12.
menyatakan sahnya pemilihan calon terpilih. 13. . Seksi Publikasi dan Dokumentasi
Para Calon / Saksi : merangkap anggota. 13.
Tanda Tangan
No. Nama Calon Kepala Desa Nama Saksi PENANGGUNG JAWAB PEMILIHAN
Calon Kades Saksi
1. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
2. Ketua,
3.
4.
5.
6. ()
7.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..

KECAMATAN TUMPANG

1. .
Ketua merangkap anggota ; 1. .
2. .
Wakil Ketua merangkap anggota ; 2.
3. .
Sekretaris merangkap anggota ; 3. .
4. .
Bendahara merangkap anggota ; 4.
5. .
Seksi Pendafatarn Pemilih merangkap anggota 5.
6. .
Seksi Penerima dan Penelitian Berkas Lamaran
merangkap anggota ; 6.
7. . Seksi Pemungutan Suara merangkap anggota ; 7.
 Mengingat : 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
3. Timur;
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
4. Peraturan Perundang-undangan;
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
6. Nomor 8 Tahun 2005;
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 Tahun 2006
tentang Kepala Desa;
1. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 14 Tahun 20006
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
2.
Memperhatikan : Berita Acara tentang Proses Pemilihan Kepala Desa ;
3. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Hasil
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
KECAMATAN TUMPANG Hasil rapat BPD dalam melakukan penetapan calon Kepala Desa
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. terpilih hasil pemilihan.
JALAN
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. Menetapkan :
NOMORTAHUN 2007
PERTAMA : Menyutujui dan mengesahkan hasil palaksanaan Pemilihan Kepala
TENTANG Desa yang diselenggarakan pada tanggal
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH DESA ..
KECAMATAN TUMPANG KEDUA : Mengesahkan dan menetapkan Saudara
Nama :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Menimbang : a Bahwa tugas Badan Permusyawaratan Desa untuk menetapkan Sebagai Kepala Desa :
Kepala Desa melalui proses pemilihan dengan langsung, bebas, Kecamatan : Tumpang Periode 2007 - 2013
jujur dan adil;
b Bahwa Kepala Desa ..Kecamatan Tumpang telah KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada Bupati Malang untuk
diberhentikan dengan hormat karena telah habis masa mendapatkan Pengesahan dan sekaligus dapatnya dilantik
jabatan/meninggal dunia; sebagai Kepala Desa definitif
c Bahwa untuk kelancaran jalannya proses Pemerintahan desa di
Desa Kecamatan Tumpang, maka perlu menetapkan
1. Calon Kepala Desa Terpilih Desa.Kecamatan Tumpang
dengan Keputusan BPD.
 2. Peraturan Perundang-undangan;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
3. Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2005;
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 Tahun 2006
5. tentang Kepala Desa;
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 14 Tahun 2006
6. tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih ;

Memperhatikan : 1. Hasil fit and proper tes Tim Pengkajian dan Penilaian Kebijakan
2. Desa.

MEMUTUSKAN
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG Lampiran 17
KECAMATAN TUMPANG Menetapkan :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. Menetapkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih pada Desa
JALAN PERTAMA : Kecamatan Tumpang.

KEPUTUSAN Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KEDUA : dalam Diktum Pertama sebagai berikut :
NOMORTAHUN 2007 1. N a m a :
Tempat/tgl lahir :
TENTANG Pendidikan :
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH 2. N a m a :
DESA .. KECAMATAN TUMPANG Tempat/tgl lahir :
Pendidikan :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA 3. Dst.

Menimbang : a Bahwa tugas Badan Permusyawaratan Desa untuk menetapkan Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila di
Calon Kepala Desa melalui proses Seleksi oleh Panitia Pemilihan KETIGA : kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan
dengan sistem langsung, bebas, jujur dan adil; sebagaimana mestinya.
b Bahwa untuk kelancaran jalannya proses Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan Tumpang, Badan Permusyawaratan Desa
perlu menetapkan Calon Tetap Kepala Desa yang berhak dipilih.

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Mengingat : 1. Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur;
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
 Lampiran 18

Ditetapkan di Desa. Kecamatan Tumpang , maka dipandang perlu

Pada tanggal . membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. Kecamatan
Tumpang yang ditetapkan dengan Keputusan Badan
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Permusyawaratan Desa.
Ketua
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur;
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
2. Peraturan Perundang-undangan;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
3. Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005;
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 Tahun 2006
5. tentang Kepala Desa;
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 14 Tahun 2006
6. tentang Badan Permusyawaratan Desa.

MEMUTUSKAN

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG Menetapkan :

KECAMATAN TUMPANG Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. PERTAMA : Kecamatan Tumpang sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat
JALAN Keputusan ini.

Tugas Panitia sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA

KEPUTUSAN KEDUA : adalah sebagai berikut :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. a. Melakukan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala
NOMORTAHUN 2007 Desa;
b. Menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
TENTANG c. Melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa;
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.. KECAMATAN d. Melakukan pendaftaran pemilih dan pengesahan daftar
TUMPANG sementara maupun daftar tetap;
e. Melaksanakan Pemilihan Kepala Desa;
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA f. Menetapkan besarnya anggaran biaya pemilihan;
g. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
kepada Badan Permusyawaratan Desa.
Menimbang : a Bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa..Kecamatan Tumpang, maka perlu segera Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
diadakan Pemilihan Kepala Desa;
b Bahwa untuk kelancaran jalannya Pemilihan Kepala Desa KETIGA :
 Ditetapkan di Desa.
Pada tanggal
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Ketua
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
2007 DESA.KECAMATAN TUMPANG
KABUPATEN MALANG
Ketua ( stempel patia ) Sekrtaris
Harus mengenai tanda
Tangan keduanya

. ..

Lampiran 19 B. Pedoman stempel.

1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang
berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm;
PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT 2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu;
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA 3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Pedoman Kop Surat. DESA .KEC. LAWANG 3 cm
1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari KABUPATEN MALANG
kertas surat dengan huruf berwarna hitam ;
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa
ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan; 6 cm
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya
beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut:
C. Pedoman sampul surat.
1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA berwarna putih;
DESA..KECAMATAN TUMPANG 2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian
KABUPATEN MALANG depan sampul harus diberi stempel panitia;
Sekrtariat Jl.Telpon.Kode Pos.. 3. Contoh sampul surat sebagai berikut :
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA..KECAMATAN TUMPANG
KABUPATEN MALANG
Sekretariat Jl. ..TalponKode Pos

Nomor :
Kepada
Yth.
....
di

DENAH TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Lampiran 20
 Lampiran 21

DENAH TEMPAT PENGHITUNGAN SUARA

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG Lampiran 22 Tumpang,

KECAMATAN TUMPANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Jl. . Nomor : /BPD//2007 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bpk. BUPATI MALANG
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : Permohonan Pengesahan M ALAN G
dan Pelantikan Kepala Desa
 Terpilih

Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa . Kecamatan Tumpang
yang telah dilaksanakan pada tanggal .
Dengan hasil sebagaimana Berita Acara terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon berkenan Bapak Bupati
Malang untuk mengesahkan Calon Kepala Desa terpilih dimaksud sekaligus
melantiknya, adapun jadwal dan waktunya kami serahkan kepada Bapak
Bupati Malang.
Demikian untuik menjadikan maklum dan terima kasih. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Lampiran 23
DESA .. KECAMATAN TUMPANG
Sekretariat:
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
TUMPANG 65211
Ketua

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(..)
KECAMATAN TUMPANG KABUPATEN MALANG
TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Desa
Kabupaten Malang;
2. Sdr. Camat Tumpang;
3. Arsip.
 1 2 3

FOTO FOTO FOTO

Nama Calon Nama Calon Nama Calon

. , ........... 2007
Panitia Pemilihan Kepala Desa .

KETUA SEKRETARIS

..
HASIL RAPAT KOORDINASI Anggaran/ Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ditetapkan Rp. 6000,-
HARI : SENIN ( enam ribu rupiah ) perjiwa/ pemilih tidak boleh melebihi. Yang ditetapkan
TANGGAL : 24 Oktober 2007 dengan berita Acara.
JAM : 09.30 WIB SAMPAI SELESAI Bantuan dari Kabupaten sebesar Rp. 5.000.000,( lima juta rupiah )
TEMPAT : RUANG RAPAT SINGHASARI KABUPATEN MALANG diperuntukkan untuk Kartu Suara dan Konsumsi.
PIMPINAN RAPAT : 1. Bpk. Sekwilda Apabila biaya tersebut masih kurang dapat dikoordinasikan dengan Calon
2. Bpk. Kabag Pemerintahan Desa. Kepala Desa.
3. Bpk. Plt. B K D Penempatan Foto Calon dilaksanakan di Lingkungan Rumah Calon Kades.
MATERI RAPAT : 1. Persiapan Pemilihan Kepala Desa Penempatan Foto Calon Kades ditempat Umum agar di musyawarahkan oleh
2. Pemberkasan Persyaratan Pengangkatan Sekdes menjadi PNS Panitia dan Calon dan ditetapkan oleh Panitia .

II. PEMBERKASAN PERSYARATAN PENGANGKATAN SEKDES MENJADI PNS.

KESIMPULAN HASIL RAPAT : Persyaratan Pengangkatan dan Pemberkasan Pengangkatan Sekdes menjadi PNS
I. MATERI PERSIAPAN KEPALA DESA : sesuai dengan edaran yang diberikan.
Rencana Pemilihan Kepala Desa se Kab. Malang sebanyak 37 Desa. Surat Lamaran yang ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitan,
Pemilihan Kepala Desa akan dilaksanakan pada Awal Desember 2007 ditujukan kepadfa Pejabat Pembina Kepegawaian ( Bupati/Walikota ) bermetari Rp.
Bagi Desa yang belum membentuk Panitia Pil Kades agar segera dibentuk. 6000,-
Bagi Anggota BPD yang mencalonkan sebagai Calon Kades harus membuat Surat lamaran dan persyaratan lainnya dibuat rangkap 7
Surat Pernyataan Pengunduran diri dan ditanda tangani diatas meterai Rp. Semua surat pernyataan bermeterai Rp. 6000
6000,- dan diharap segera musyawarah untuk menentukan Pengganti BPD Foto Copy surat Pengangkatan sebagai Sekdes disyahkan Asisten I Bidang
dengan membuat Berita Acara Rapat dilampiri daftar hadir rapat . Pemerintahan Kabupaten Malang dan SK yang asli harap dilampirkan.
Syarat bagi Calon Kepala Desa tidak boleh ditawar tawar harus dilaksanakan Semua Berkas paling lambat tgl 1 Nopember 2007 sudah masuk kabupaten.
sesuai dengan peraturan. Sekdes yang memenuhi syarat akan diberi arahan oleh BKD Kab. Malang,
Syarat bagi Calon Kades tidak boleh didiskusikan tapi harus dilaksanakan bertempat dipendopo Kab. Malang, waktu menunggu phonogram .
sesuai dengan aturan
Jangan menyederhanakan persyaratan tapi harus mutlak/ harus dipenuhi .
Aparat Kecamatan tidak boleh berpihak kepada salah satu Calon ( harus Kasi
Netral ) Pem
Maslah Umur bagi Calon harus harus diperhatikan.
Masalah Umur bagi Pemilih Juga harus diperhatikan , minimal umur 17 tahun Drs.
pada saat Pemilihan Kepala Desa atau sudah pernah kawin syah bagi yang A.Mu
belum berumur 17 th. slikh
Masalah Ijazah :
Yang berwenang melegalisir Ijasah untuk pendidikan umum : Diknas
Yang berwenang melegalisir Ijasah untuk pendidikan Agama : Depag
KTP dan KK bagi Calon Kades harus dilegalisir oleh Camat
Kampanye oleh Bakal Calon Kepala Desa dilaksanakan H 2 dari pelaksanaan
Pil Kades.
Fit and Proppertest dilaksanakan oleh Tim Tk. Kabupaten dalam hal ini Camat
ditunjuk oleh Pemda Kab. Malang
Setelah Fit and Propper test dibuatkan berita acara yang diketahui oleh Camat .
 BERITA ACARA
HASIL FIT AND PROPER TEST BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA KEC. TUMPANG
Pada hari ini SENIN .. tanggal 19 Nopember 2007 .bertempat DI Ruang pertemuan
Kantor Kecamatan Tumpang telah mengadakan Fit and Propper Test terhadap Bakal Calon
Kepala Desa Kecamatan Tumpang Kabupaten Malang sebagaimana
dimaksud Pasal 11 ayat (1) Paraturan Daerah Kabupaten Malang tentang Kepala Desa ,
dengan hasil sebagai berikut
1. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa orang ;Yakni :
1. Sdr. tetap;
1. Sdr. l. Surat Pernyataan dari Calon Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala Desa /
3. Sdr. Penjabat Kepala Desa yang menyatakan bahwa belum pernah menjabat sebagai
2. Materi Fit And Propper Test terdiri dari :
a. Lamaran Bakal Calon Kepala Desa ditulis sendiri oleh Bakal Calon / Pelamar di atas
kertas bermaterai cukup. Ditujukan kepada Ketua Panitia Pemilihan;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari Calon Kepala Desa
dan diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud
dalam lampiran VI;
c. Surat Pernyataan setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah Indonesia dari Calon Kepala Desa dan
diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud dalam
lampiran VII;
d. Foto copy ijasah yang diligalisir oleh Pejabat yang berwenang;
e. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Kelahiran yang diligalisir oleh pejabat yang
berwenang;
f. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK ) ;
h. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling
singkat 5 ( lima ) tahun;
i. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dari Calon Kepala Desa
dan diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa, sebagaimana dimaksud
dalam lampiran VIII;
j. Foto copy KTP yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang;
k. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa tidak dicabut
hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
Kepala Desa paling lama 10 ( sepuluh ) tahun atau dua kali masa jabatan,
sebagaimana dimaksud dalam lampiran IX;
m. Surat Pernyataan akan menerima hasil pemilihan dan tidak membuat gangguan
keamanan dan ketertiban masyarakat diketahui oleh Kepala Desa / Penjabat Kepala
Desa, sebagaimana dimaksud lampiran X;
n. Khusus bagi PNS pangkat serendah-rendahnya Golongan II/a (Pengatur Muda) ;
o. Bagi TNI/POLRI atau Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Honorer yang mencalonkan
diri sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) juga harus mendapat persetujuan dari atasan yang
berwenang yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Persetujuan dari Atasannya,
khusus Tenaga Honorer yang terpilih menjadi Kepala Desa wajib mengundurkan diri
dari Tenaga Honorer.
3. Setelah diadakan Fit And Propper Test, maka jumlah Bakal Calon Kepala Desa memenuhi
syarat untuk rmengikuti Pemilihan Kepala Desa sebanyak. orang; Yakni :
 1. Sdr KA UPTD TK/SD DAN PLS
2. Sdr KEC.TUMPANG

3. Sdr..

4. Jumlah Bakal Calon yang tidak memenuhi syarat .orang. yakni.

1 .Sdr.
2. Sdr.
3. Sdr

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapatnya digunakan
sebagaimana mestinya.

TIM PENGKAJIAN DAN PENILAIAN KEBIJAKAN

DESA
CAMAT TUMPANG

Drs. SUWITO, Msi

Pembina
NIP. 010 152 515

MENGETAHUI/MEMBENARKAN

KA UPTD PUSKESMAS DAN RAMIL TUMPANG KAPOLSEK TUMPANG

TUMPANG
 P E M E R I N TAH K A B U PATE N M A L A N G
KECAMATAN TUMPANG
J l n . T u n g g u l A m e t u n g 0 5 Tel p . ( 0 3 4 1 ) 7 8 7 2 11 Drs. SUWITO,
Pembina
T U M PAN G 6 5 1 5 6 NIP. 010 152

Tumpang, 15 Nopember
2007
Nomor : 005/ /421.726/2005 Kepada :
Sifat : Penting Yth. 1. Sdr. Kapolsek Tumpang
Lampiran : - 2, Sdr. Dan Ramil Tumpang
Perihal : UN DAN GAN 3. Sdr. Ka UPTD Puskesmas Tumpang

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok

pada :

Hari : SENIN
Tanggal : 19 Nopember 2007
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Tumpang
Acara : Mendampingi Fit And Propoper test Bakal Calon Kepala
Desa

Demikian untuk menjadikan maklum. .

CAMAT TUMPANG