PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

ALAMAT : Jl.Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Kantor Gubernur Sul-Bar. Blok Ulunna Salu No. 2B Mamuju

Mamuju, 02 November
Nomor : 523/ /DKP 2015
Sifat : Sangat Penting
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permintaan Usulan/Proposal KUB/KUD calon Penerima
Kapal Perikanan Bantuan Pemerintah Tahun 2016

Yth. 1. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Polewali

Mandar
2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Majene
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Mamuju
4. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab.
Mamuju Utara
5. Kepala Dinas Pertanian, Peternakan,
Perikanan,
Perkebunan, dan Kehutanan Kab. Mamuju
Tengah masing-masing
di-
Tempat

Berdasarkan surat Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap

nomor B.9916/ DJPT.2/PI.210.D2/X/2015 tanggal 13 Oktober 2015
perihal Kapal Perikanan Bantuan Pemerintah, maka dengan ini
disampaikan kepada Saudara agar segera melengkapi dan
memasukkan Usulan/Proposal KUB/KUD calon penerima Kapal
Perikanan Bantuan Pemerintah Tahun 2016 ke Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi Sulawesi Barat paling lambat hari Jumat tanggal
13 November 2015.
Bersama ini disampaikan bagan alir pengajuan proposal
pengadaan sarana perikanan tangkap dari KUB/KUD dan
pembagian kewenangan antara Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
dalam pembangunan Kapal Perikanan Tahun 2016 serta format
isian dan rencana usaha sebagaimana terlampir dengan ketentuan,
apabila terdapat persyaratan tambahan dalam pengajuan
usulan/proposal akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

An. Kepala Dinas

Sekretaris
 H. HANAPI, S.Sos
NIP : 19590811 198103 1
016

Lampiran 1 : Rencana Bantuan Paket Sarana Kapal Perikanan dan Alat

Penangkap Ikan TA. 2016 Kementrian Kelautan dan Perikanan.
 Lampiran 2 : Alur Pengajuan Proposal

ALUR PENGAJUAN PROPOSAL PENGADAAN SARANA PERIKANAN TANGKAP DARI KUD/KUB

KUD/KUB DKP KAB./KOTA DKP PROVINSI DIT. KAPI - DJPT

Proposal KUD/KUB disampaikan ke SKPD Kab./KotaProposal KUD/KUB diteruskan ke Proposal dari Provinsi akan Pusat (DIT.KAPI – DJPT)
Proposal KUD/KUB memuat antara lain: SKPD Provinsi Setelah di diteruskan ke Pusat setelah akan :
Akte Pendirian KUD/KUB Verifikasi antara lain: adanya Rekomendasi dari SKPD - Analisis
Foto Copy KTP dan kartu nelayan pengurus /dan anggota
- Kesiapan KUD/KUB calon Provinsi - Skala Prioritas sesuai
al kapal dan alat penangkap ikan yang diinginkan sertapenerima
Rencana paket sarana
Anggaran Biaya (RAB) dengan kebutuhan,
(keterampilan SDM maupun
dan sarana pendukung (sentra nelayan, PPI, TPI, hasil tangkapan dipasarkan kemana kelayakan teknis,
Dukungan pemerintah setempat modal usaha) ketersediaan anggaran
- Type/jenis kapal dan jenis alat dan potensi
tangkap ketersediaan
- Kelengkapan administrasi sumberdaya ikan
KUD/KUB antara lain (sudah
terdaftar di DJPT, anggota
memiliki kartu nelayan)
- Kesesuaian rencana usaha
KUD/KUB dengan sarana
pendukung yang ada seperti PPI,
TPI atau sarana pemasaran
lainnya.
Rekomendasi DKP Kab./Kota

Keterangan :
SKPD : Satuan kerja perangkat daerah (Dinas Kelautan dan Perikanan
KUD : Koperasi Unit Desa
KUB : Kelompok Usaha Bersama
PPI : Pangkalan Pendaratan Ikan
TPI : Tempat Pelelangan Ikan
Lampiran 3 : Pembagian Kewenangan Antara Pusat, Provinsi dan Kabupaten Kota

PUSAT PROVINSI KABUPATEN/KOTA

1. Perencanaan dan 1. Koordinasi Perencanaan 1. Identifikasi kebutuhan
Penganggaran Kegiatan dan Anggaran pengembangan kapal
2. Menyusun Juknis
Kab./Kota (jenis/type). Sesuai
3. Sosialisasi BIMTEK dan
2. Menetapkan Lokasi,
karakteristik local
Koordinasi
Identifikasi, analisis dan 2. Identifikasi calon
4. Monitoring dan Evaluasi
5. Rekomendasi Tindak seleksi calon penerima penerima kapal perikanan
3. Mengkompilasi
Lanjut (KUB/KUD)
kebutuhan pengembangan 3. Seleksi dan rekomendasi
kapal calon penerima
4. Fasilitasi percepatan
(KUB/KUD)
penyelesaian dokumen 4. Pengusulan melalui Dinas
kapal dan perizinan Provinsi
5. Fasilitasi perizinan bagi 5. Penyiapan calon penerima
kapal perikanan <30 GT (KUB/KUD)
6. Pembinaan tim teknis 6. Menfasilitasi
kab./kota pengembangan kemitraan
7. Koordinasi
usaha
perkembangan kepada 7. Pengelolaan asset (BAST)
8. Dokumen Kapal dan
tim teknis pusat
8. Monitoring Evaluasi dan Perizinan
9. Membina KUB/KUD
Koordinasi Pelaporan
penerima
Produktifitas tingkat
10. Koordinasi dengan Tim
Provinsi
Teknis Provinsi dan Tim
Teknis Pusat
11. Monitoring, Evaluasi dan
Pelaporan Produktivitas
tingkat Kab./Kota
KELOMPOK UASAHA BERSAMA
Nomor :01/RB/XI/2015 09 November 2015
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Kapal Penangkap Ikan
dan Alat Penangkap Ikan

Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota/Provinsi

di-
Tempat

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :MAAMUN
Alamat :Pambusuang
No. KTP 7604121507770002
Jabatan : Ketua Kelompok
No. Telepon 985298619978
mewakili KUB dibawah ini :
Nama Kelompok :RESKI BERSAMA
Alamat :Pambusuang
Jumlah Anggota :7 (tujuh) Orang
Memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan bantuan kapal penangkap ikan
berukur (10 GT) dengan jenis alat penangkap ikan.(Purse seine dll) Bantuan tersebut
sangat kami butuhkan sebagai penunjang aktivitas dalam meningkatkan hasil dalam
usaha kami.
Sebagai bahan pertimbangan, dalam permohonan ini kami lampirkan hal-hal sebagai
berikut :
1. Fotocopy Akta Notaris
2. Fotocopy akte pendirian atau bukti pengukuhan.
3. Lampiran tanda tangan dari seluruh anggota KUB.
4. Surat Keterangan Domisili, dan
5. Surat Keterangan Usaha.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih.
Ketua Kelompok

( MAAMUN )
Mengetahui
Camat Balanipa Kepala Desa Pambusuang

(Drs.ABDUL KARIM , M.Si) ( H.MANSUR )

NIP.19610502 198503 1 01
 SURAT PERNYATAAN ANGGOTA KELOMPOK
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No. Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1. MAAMUN PAMBUSUANG Ketua

2. HARUN PAMBUSUANG Sekertaris

3. MASNUR PAMBUSUANG Bendahara

4. H.ADIS PAMBUSUANG Anggota

5. H.ABD.RAZAK PAMBUSUANG Anggota

6. RUSDI PAMBUSUANG Anggota

7. ADHAM PAMBUSUANG Anggota

8. HAKIM PAMBUSUANG Anggota

9. RIDWAN PAMBUSUANG Anggota

10. NAWIR PAMBUSUANG Anggota

sepakat untuk mengajukan permohonan bantuan kapal penangkap ikan berukuran ( 10

GT ) dengan jenis alat penangkap ikan PURSE SAIN,dll hal tersebut sesuai dengan
kebutuhan kami dan kondisi daerah penangkapan. Dalam hal permohonan bantuan
tersebut kami memberi kuasa kepada Ketua Kelompok untuk mengurus segala
prosesnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Camat Balanipa Kepala Desa Pambusuang

(Drs.ABDUL KARIM , M.Si) ( H.MANSUR )

NIP.19610502 198503 1 01
KELOMPOK USAHA BERSAMA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAAMUN
Jabatan : KETUA KUB RESKI
BERSAMA Alamat : PAMBUSUANG
No. Telepon 085298619978

Mewakili seluruh anggota KUB menyatakan Siap, Mampu dan Sanggup untuk :
1. Mengelola dan mengoperasionalkan kapal bantuan dengan sebaik-baiknya, baik
secara mandiri atau bermitra.
2. Mengembangkan pola usaha penangkapan ikan berbasis kelompok.
3. Bersedia mengikuti kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis.
4. Merawat dan menjaga kapal beserta perlengkapannya untuk kelangsungan
pengelolaan dan operasional kapal.
5. Melaporkan perkembangan usaha dan produksi hasil tangkapan.
6. Melengkapi persyaratan dalam pengurusan dokumen serta membantu Dinas dalam
pengurusan dokumen dan perizinan kapal.
7. Mematuhi ketentuan yang tercantum dalam Petunjuk Teknis baik yang diterbitkan
oleh Kementerian Kelautan dan Perikanan maupun Dinas Kelautan dan Perikanan.
8. Mengembalikan kapal bantuan kepada Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap cq.
Dinas Kelautan dan Perikanan setempat apabila dalam jangka waktu 6 (enam) bulan
sejak diserahterimakan, kapal tidak dapat dioperasionalkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pambusuang,09 - 11 - 2015
Mengetahui Ketua KUB
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Sulawesi Barat

Ir. H. PARMAN PARAKKASI, M.Sc MAAMUN

NIP. : 19691212 199403 1 004 Materai
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI
MANDAR
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jln. Bahari Barat No.1 Kec,Polewali Kab.Polewali Mandar

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.MANSUR
Jabatan : Kepala Desa Pambusuang
Alamat : Pambusuang
No. Telepon 085299850382

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : KUB RESKI BERSAMA
Alamat : Pambusuang
Ketua : MAAMUN

Benar bahwa Kelompok Usaha Bersama Masannang Jaya yang tersebut di atas adalah
benar berdomisili di Desa Sumare alamat Desa Sumare.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pambusuang.,09 – 11 - 2015

Camat Balanipa Kepala Desa Pambusuang

(Drs.ABDUL KARIM , M.Si) ( H.MANSUR )

NIP.19610502 198503 1 01
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jln. Bahari Barat No.1 Kec,Polewali Kab.Polewali Mandar

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.MANSUR
Jabatan : Kepala Desa Pambusuang
Alamat : Pambusuang
No. Telepon 085299850382

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : KUB RESKI BERSAMA
Alamat : Pambusuang
Ketua : MAAMUN

Benar memiliki usaha yang bergerak dibidang penangkapan ikan dan anggotanya
merupakan nelayan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pambusuang.,09 – 11 - 2015

Camat Balanipa Kepala Desa Pambusuang

(Drs.ABDUL KARIM , M.Si) ( H.MANSUR )

NIP.19610502 198503 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN
POLEWALI MANDAR
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jln. Bahari Barat No.1 Kec,Polewali Kab.Polewali
Mandar

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Ahmad Syaifuddin , S.H ,M.M
Nip 19651231 200003 1 084
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Polewali Mandar
Alamat : Jln.Bahari Barat
No. Telepon :-
Menyatakan mendukung KUB dibawah ini:
1. KUB RESKI BERSAMA

Untuk dapat memperoleh bantuan kapal penangkap ikan dan alat penangkap ikan dari
Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP) RI. Dalam mendukung program tersebut
kami Siap, Mampu dan Sanggup untuk :
1. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan kapal setelah diserahterimakan kepada
KUB.

2. Melaksanakan sosialisasi, pembinaan dan pengembangan KUB penerima kapal.

3. Memberikan bimbingan, pendampingan melalui penyiapan dana pendamping

pengelolaan kapal melalui APBD.

4. Memfasilitasi kegiatan dengan pihak terkait, jika diperlukan.

5. Memfasilitasi pengurusan dokumen dan perizinan kapal.

6. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pengelolaan kapal.

7. Melaporkan perkembangan operasional kapal kepada Ditjen Perikanan Tangkap -

KKP secara rutin minimal setiap 3 (tiga) bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Polewali, 09 November 2015

Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kepala Dinas Kelautan dan
Provinsi Sulbar Perikanan
Kab.Polewali Mandar
Materai 6000,-

Ir. H. PARMAN PARAKKASI, M.Sc

(H. Ahmad Syaifuddin , S.H ,M.M)
NIP. 19691212 199403 1 004
 NIP. 19651231 200003 1 084

Lampiran 5 : Form Cek List Kelengkapan KUB/KUD

No Uraian Ket (√)

1. Berita acara Musyawarah Pembentukan KUB √
2. Struktur Organisasi KUB √
3. Daftar Hadir Pesrta Pembentukan KUB √
4. Daftar Nama Anggota KUB √
5. AD/ART KUB √
6. Rekomendasi dari DKP Kabupaten √
7. Surat Pendaftaran KUB √
8. Pengukuhan Kelas KUB √
9. Rincian Uraian Biaya Permohonan Bantuan √
10 Akta Notaris √
11. Surat Permohonan Ke DKP Provinsi (contoh pada Lampiran 4) √
12. Surat Pernyataan Anggota Kelompok (contoh pada Lampiran 4) √
13. Surat Pernyataan Siap, mampu dan Sanggup (contoh pada √
Lampiran 4)
14. Surat Keterangan Domisili (contoh pada Lampiran 4) √
15. Surat Keterangan Usaha (contoh pada Lampiran 4) √
16. Surat Pernyataan Dukungan (contoh pada Lampiran 4) √
17. Foto Copy NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) √
kelompok/pengurus
18. Foto copy kartu nelayan pengurus dan seluruh anggota KUB √
19. Foto copy KTP pengurus dan seluruh anggota KUB √
20. Foto copy Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti (jika ada)
21. Rencana Usaha meliputi rencana investasi, rencana kapal dan √
rencana operasional
 Lampiran 6 : Contoh Rencana Usaha

RENCANA USAHA
1. Rencana Kegiatan

n No Jeniskegiataan BeriTanda (v)bagikegiatan Yang Direncanakan

1 PenangkapanTongkol, Tuna, V
Cakalang
2 Pengumpulan,Penangkutan v

2. Daerah Usaha

a. PenangkapandanPelabuhanPangkalan

N Daerah Penangkapan PelabuhaanPangkalan Keterangan

o
1 Sulawesi Barat PPI Polman 1kapal
2 Selat Makassar PPPI Polman
3

b. PelabuhanMuat/Singah Dan Sarana Usaha Yang dimiliki

PelabuhanMuat/Singgah PelabuhaanPangkalan Keterangan

1 PPI Polman PPI Polman 1 Kapal
2
3

3. KapalperikanandanSaranaUsahaYangDimiliki

3.1 KapalPerikananYangdiajukan
No Rincian Namakapal

1 Nomor gross Akte -

TanggalGroosakte -
2 Tempatpendaftaran Gross Akte -
Pemilikkapalsesuai Gross Akte
Keterangan :diisidengannamakapal yang diajukandandilampirkan gross Aktenya

3.2 sarana yang sudahada

Lokasi
Di Lombok Barat Di. ……. Di. ……

No JenisSarana Jumlah KapasitasTe Jumlah Kapasitast Jumlah KapasitasT

Usaha (Bh/unit) rpasang/ (Bh/unit) erpasang/ (bh/unit) erpasang/
Luas Luas Luas
1 Kantor 1 - ………… ………m2 1 ………m2

2 Dermaga 1 ………… ………m2 1 ………m2

3 Clod storage 1 ………… ……..Ton 1 …….Ton

4 PabrikEs 1 ……….. ……..Ton 1 …….Ton

 4. RencanaPengadaanKapaldanSarana Usaha
4.1 KapaldanAlatTangkap

JenisAlatTangkap/Jenis TahapanPengadaa 1 2 Jumlah

No n thnKe 1
Kapal U N U N U N

1 Purse Seine DalamNegeri 2 Rp.5.000.00 2 10.000.000 4 Rp.15.000.000

0.
Impor - - - - - -
Jumlah - -

Keterangan: U= Unit,N= Nilai(Rp 1.000.000)

4. 2 Sarana Usaha
N JenisSarana Status pengadaan Tahappengadaan/
o *) 1 2 3
Usaha Thnke U N U N U N
1 Kapal>30 GT BantuanPemerinta 1 1 - - - - -
h
2 AlatTangkapPurse BantuanPemerinta 1 1 - - - - -
Seine h

5. JumlahKapalPenangkapdanKapalAngkut
5.a. JumlahKapalPenangkapmenurutJenisAlatTangkapdanUkuranKapal/Mesin
No Kapal Daerah Penangkapan Jumlah
AlatTangkap Ukuran GT …………… ……………. …………..
. .
1 Purse Seine 10 GT WPP-RI 1
713, 714
2

5.b. JumlahKapalPengangkutIkandanUkuranKapal/Mesin
No. Kapal PelabuhanMuat/Singgah Jumlah
KapalAngkut Ukuran (GT)
1 <30 - 50 PPI Polman 1
- 50 - 100 - -
- 100 - 200 - -
- 200 - 300 - -
Jumlah 10 GT 1 1

6. RencanaProduksi

No Kegiatan Penangkapan Pengumpulan Jumlah

JenisIkan/ 1 2 Sub 1 2 Sub 1 2 Sub
Tahunke Ton Ton jumlah jumlah jumlah
(Ton) (Ton) (Ton)
1 Tongkol 2 2 4 2 2 4 4 4 24
Tuna 1 2 3 1 2 3 3 3 12
Cakalang 2 2 2 2 2 2 2 2 16
 Jumlah

7. RencanaPemasaran
7.1. RencanaPemasaranHasilPenangkapandanPengumpulanDalamNegeri
Pemasaran DalamNegeri
N Tahunke 1 2 Jumlah
o V N V N V N
1 Tongkol 2 2 2
2 Tuna 1 1 1
3 Cakalang 2 2 2
4
Keterangan : V = Vplume (1.000 ton), N =Nilai (Rp. 1.000.000)

7.2. RencanaPemasaranHasilPenangkapandanPengumpulanEkspor
Pemasaran Ekspor
N Tahunke 1 2 Jumlah
o V N V N V N
1 Tongkol 2 5 2 5 2 16
2 Tuna 1 3 1 3 1 9
3 Cakalng 2 3 2 3 2 12
4
Keterangan : V = Vplume (1.000 ton), N =Nilai (Rp. 1.000.000)

8. RencanaPenggunaanTenagaKerja
8.1. RencanaPenggunaanTenagaKerja (Indonesia/Asing)
TenagaKerja TenagaKerja
N Indonesia/AsingPendatan Managemen Administrasi Tehnisi Jumlah
o g
Dek Darat
1 Indonesia 1 Orang 2 Orang 2 Orang 4 Orang 9 Orang
2 Asing
Jumlah 1 2 2 4 9

8.2. JumlahdanJabatanTenagaKerjaAsingPendatang yang ada

TenagaKerja TenagaKerja
No Indonesia/AsingPendatan Managemen Administrasi Tehnisi Jumlah
g Dek Darat
1 Indonesia - - - - -
2 Asing - - - - -
Jumlah

9. RencanaPembiayaan
9.1. KapaldanSarana Usaha
No Uraian Jumlah (dalamjuta rupiah)
1 Kapal BantuanPemerintah
2 Sarana Usaha Rp.75.000.000.000

9.2. SumberPembiayaan
No Uraian Jumlah (dalamjuta rupiah)
1 Sendiri Bantuan pemerintah
2 Pinjaman Rp.80.000.000.000
Jumlah -

9 November 2015
PemilikKapal

“KUB Reski Bersama”

 (MAAMUN)
Ketua

Lampiran 7 : Format Rekomendasi, Surat Pendaftaran, Pengukuhan Kelas KUB,

Berita Acara Pembentukan KUB, Struktur Organisasi, Daftar Hadir dan
Daftar Anggota

KOP DINAS

REKOMENDASI
NO........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Memberikan rekomendasi :
Nama Ketua :
Alamat Sekertariat :

Bahwa benar Kelompok Usaha Bersama (KUB) tersebut bergerak di bidang usaha perikanan
tangkap dan tercatat di Dinas....................................................................................serta
memerlukan bantuan Bantuan Modal Kerja, Sarana dan Prasarana penangkapan ikan untuk
pengembangan usaha

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Mamuju,
Kepala Dinas

....................................
NIP................................
 KOP DINAS

SURAT PENDAFTARAN
No.................................

Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha Bersama Desa.........Kec.

Kab........, hari........ tanggal........ tahun......., yang diketahui oleh Kepala Kelurahan..........
ddan Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten..............kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama KUB :

2. Nama Pengurus KUB :

3. Alamat KUB :

Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai : “Kelompok Usaha Bersama” (KUB) di wilayah
Kabupaten..........., untuk bidang usaha : “PENANGKAPAN IKAN”.
Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Kelompok Usaha bersama tersebut
membubarkan

1.Nama (Ketua) Mamuju,

Kepala Dinas

....................................
NIP...............................
2. Nama (Sekretaris)

3. Nama (Bendahara)
Tembusan :
1. Kepala Kelurahan........

2. Kepala Pelabuhan Pendaratan Ikan (PPI).......

KOP DINAS

PENGUKUHAN KELAS KUB

No.................................

Berdasarkan hasil penilaian kinerja Kelompok Usaha Bersama yang telah dilakukan tim
penilai untuk dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten............, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama KUB :

2. Bidang Usaha KUB : PENANGKAPAN IKAN

3. Nama Pengurus KUB............................................(Selaku Ketua)

...................... (Selaku Sekretaris)

...................... (Selaku Bendahara)
4. Alamat KUB :

Dinyatakan sah terdaftar sebagai : “Kelompok Usaha Bersama “ (KUB) Kelas PEMULA
“dengan Nilai Kinerja 50”.
Surat pengukuhan kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan pembinaan
KUB s/d kenaikan kelas berikutnya. Demikian kami sampaikan, terima kasih.

Mamuju,
Kepala Dinas

....................................
NIP................................
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Pada hari ini..............Tanggal..........Bulan..........Tahun................... bertempat di

Desa......... Kec........... Kab....................... Prov Sulbar, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama :

Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :
2. Nama :

Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :
3. Nama :

Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :
Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama (KUB)
dibidang Penangkapan Ikan dengan kelembagaan sebagai berikut :
1. Nama KUB :

2. Alamat Sekertariat :

3. Jenis Kegiatan :

4. Sarana Tangkap :

Demikian surat ini kami sampaikan atas dasar kesadaran dengan penuh rasa tanggung jawab

Diketahui,
Kepala Desa Nama ...................
(Ketua)
...................... Nama ...................
(Sekretaris)
Nama ...................
(Bendahara)

Mengetahui,
Kepala Dinas

.............................
NIP................................

STRUKTUR ORGANISASI
KUB.......................................
Alamat :...............................................................

Pengurus KUB
Ketua Sekretaris

............... ........................
 Mengetahui,
Kepala Desa Petugas
Teknis/pendamping
Penyuluh Perikanan

............................ .................................

DAFTAR HADIR

Pertemuan/Musyawarah : Pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUB)

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama L/P UTUSAN/PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
.....

Pengurus KUB
Ketua Sekretaris

............... ........................

Mengetahui,

Kepala Desa Petugas

Teknis/pendamping
 Penyuluh Perikanan

............................ .................................

DAFTAR NAMA ANGGOTA

KUB......................................
KELURAHAN : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Sulawesi Barat
No Nama Jabatan Tanggal Pendidikan Pekerjaan Tanda Tangan
Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
....

Pengurus KUB ...........

Kepala Desa Petugas Teknis/Pendamping Ketua Sekretaris
Penyuluh Perikanan

................... .................................... ................... .....................