SURAT PERNYATAAN ANAK SEORANG IBU

(Formulir untuk anak yang lahir diluar Nikah)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....
NIK : ....
Tempat/Tanggal Lahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Menyatakan bahwa Tidak Memiliki Akta Perkawinan saat melahirkan :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir/Jam : ..
Anak ke : .(..)
Alamat

SAKSI - SAKSI

Nama : ... Tanda tangan

NIK :
Alamat : .. ..

Nama : Tanda tangan

NIK : ..
Alamat : .
..

Sehingga Akta kelahirannya dinyatakan Anak seorang Ibu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

SURABAYA,.....................................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(..........................................)
NIK..............................................

Catatan:

Yang ikut menandatangani berusia diatas 18 tahun

Lampiran Permendagri no 9 Tahun 2016 Tentang Percepatan Peningkatan Cakupan Kepemilikan Akta Kelahiran