KASUS DIABETES DAN KOMPLIKASI

I. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. RM : 008501
Umur : 54 tahun Pekerjaan : Guru Mengaji
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Oktober 2015
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 12-14 Oktober
2015
Alamat : Sumber Kejayan, Mayang Sumber Informasi : Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cephalgia+Vomiting+CKD+Diabetes Mellitus

2. Keluhan Utama:
- Nyeri pada daerah kaki dengan skala Numeric rating scale dengan skala nyerinya ada
di angka 7, Klien mengatakan lama nyerinya terus menerus tanpa ada jeda,

3. Riwayat penyakit sekarang:

- Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat terbaring dan membuka mata, saat di
panggil namanya, klien menoleh dan mampu menjawab semua pertanyaan, orientasi
klien baik. Klien mengungkapkan bahwa saat klien MRS, klien merasa pusing, mual
dan ingin muntah serta merasa tidak seimbang saat berjalan. Bagian ibu jari kaki
klien pun juga terasa sakit. Klien mengatakan bahwa klien merasa pusing, saat klien
duduk pun klien merasa pusing dan terasa tidak seimbang serta merasa akan
terjatuh. Klien mengatakan ibu jari kakinya terasa sakit dan luka sejak 10 hari yang
lalu. Klien mengatakan kakinya mati rasa di daerah tulang kering hingga kearah
telapak dan punggung kaki, namun daerah luka di ibu jari terasa sakit. Klien
mengatakan nyeri hilang timbul dan nyeri terasa berdenyut.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien telah mengalami kencing manis
(diabetes mellitus) sejak 40 tahun yang lalu. Selain itu klien mengatakan bahwa
klien juga mengalami penyakit ginjal sejak lebih dari 1 tahun yang lalu dan sejak 14
bulan yang lalu klien harus menjalani prosedur cuci darah (hemodialisa)

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Keluarga dan klien mengataka bahwa klien memiliki alergi apabila memakan
belalang, yakni tubuh klien merasa gatal dengan durasi 1 jam, kemudian hilang.
Klien mengungkapkan bahwa saat selesai diberikan transfusi darah, tubuh klien
menjadi lebam-lebam

c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang pernah
diberikan pada klien

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

 Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien merupakan seorang perokok aktif. Klien
mengatakan, dalam sehari dapat menghabiskan 2 pack atau lebih rokok dalam
sehari. Namun saat ini, sejak 1 tahun yang lalu, klien sudah tidak merokok kembali.

e. Obat-obat yang digunakan

Keluarga mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat yang di beli dari
warung apabila klien merasa sakit kepala dan mengkonsumsi obat setelah kontrol
ke dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga memiliki riwayat penyakit
menurun yakni, ibu klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus juga.

Genogram:

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: laki-laki
meninggal dunia

: klien

: tinggal bersama
: berpisah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Baik
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara
tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menganggap bahwa
kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang penyakit yang di
alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang pentingnya kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

 - Antropometeri
Lingkar lengan 27 cm
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas klien normal karena lebih dari 23,5 cm

- Biomedical sign :
Hb 7,9 gr/dL
Gula Darah Sewaktu 114 mg/dL pk 06.00
Interpretasi :
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb klien dikatakan baik dan normal
karena masih dalam batas normal, dan nilai gula darah sewaktu normal yakni
<200 mg/dL

- Clinical Sign :
-Mukosa mulut lembab
-Warna mulut sedikit pucat
Interpretasi :
Klien terlihat cukup lemas dan kurang berenergi

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Klien dapat makan biasa per oral
Interpretasi :
Klien mendapatkan makanan bubur halus, lauk pauk, buah dan sayur yang
didapatkan dari rumah sakit. Klien mengatakan bahwa dalam satu hari, klien
mampu menghabiskan 2 piring.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jumlah : 250 cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : Klien tidak terpasang kateter, bila klien akan BAK, klien dibantu
dengan menggunakan kursi roda menuju kamar mandi
- Kemandirian : dibantu
- Lain :-

BAB
Klien tidak melakukan BAB sejak sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 3 Oktober
2015, sekitar 6 hari yang lalu

Interpretasi :
Balance cairan:

4. Pola aktivitas & latihan

 Klien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari keluarga, dan apabila
akan melakukan kegiatan toileting, klien menuju kamar mandi dengan menggunakan kursi
roda
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Status Oksigenasi : Baik

Fungsi kardiovaskuler : Baik
Terapi oksigen : Klien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi : Klien dapat bernafas spontan tanpa bantuan oksigen

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : Menurut keluarga dan klien durasi tidur klien sebelum MRS baik, klien dapat
tidur pada siang hari, dan juga di malam hari, sekitar kurang lebih 7 jam
dalam sehari. Namun saat MRS klien dapat tidur ±4 jam dalam sehari
Gangguan tidur : Bila siang hari klien tidak dapat tidur lama dan nyenyak, karena
suasana di ruangan bising.
Keadaan bangun tidur : Klien bangun dengan tenang dan hanya terdiam setelah
bangun tidur
Interpretasi :
- Klien mengatakan setelah sekitar 2 jam tidur, klien akan terbangun. Bila siang
hari klien tidur ±pk 08.00-pk 11.00 dan pada malam hari ±pk 22.00-pk 24.00
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif klien tetap baik, dan masih dapat diajak bicara dan
memberikan timbale balik yang tepat, dan ingatan klien baik saat dilakukan pengkajian

Fungsi dan keadaan indera :

Klien dan keluarga mengatakan sebelum dan saat MRS, klien memiliki masalah pada
telinga kanan yang tidak dapat mendengar, mata kanan yang tidak jelas melihat.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk tubuh klien
Identitas diri :
Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih mmiliki orientasi yang baik
terhadap dirinya sendiri
Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa minder walaupun sakit, klien dan keluarga percaya
bahwa akan segera diberikan kesembuhan.
Ideal Diri :
Ideal diri klien tidak terganggu dan memiliki keyakinan untuk sehat kembali
Peran Diri : Klien merupakan kepala rumah tangga dengan satu istri dan satu anak,
beliau mencari nafkah dengan bekerja sebagai petani
Interpretasi :
 8. Pola seksualitas & reproduksi
- Keluarga klien mengatakan memiliki 1 istri dan 3 orang anak yang masih hidup dan 1
orang anak yang telah meninggal dunia
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sangat menyayangi suami dan kedua anaknya,
oleh karena itu keluarga ingin cepat sembuh dan bersama kembali dengan keluarganya di
rumah

9. Pola peran & hubungan

- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota keluarga yang
lain baik, sehingga keluarga klien ingin klien segera pulang agar dapat berjumpa lagi
dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya yang lain
- Klien mengatakan menjadi ayah untuk anak-anaknya dan suami yang baik bagi istrinya.
- Terlihat bahwa keluarga selalu menemani klien saat di Rumah Sakit

10. Pola manajemen koping-stress

- keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu sebagai jalan
yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun keadannya harus ditrima dan
disyukuri

11. System nilai & keyakinan

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu sebagai jalan
yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun keadannya harus ditrima dan
disyukuri.
- Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5 waktu dengan
baik, saat ini hanya mampu terbaring di tempat tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 64 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36ºC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, ada sedikit rambut
yang putih, rambut berminyak, tidak ada lesi, tidak ada massa, ada nyeri tekan di sisi dekstra

2. Mata
Sklera keruh, konjungtiva anemis, pupil isokor, distribusi bulu mata merata, bagian kelopak
dalam mata kotor, penglihatan mata kanan terganggu, mata sebelah kiri dapat melihat normal,
mata simetris..

3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri kotor dan terdapat serumen, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada massa serta menurut keluarga klien pendengaran normal, warna kulit telinga sama
dengan warna kulit sekitarnya, telinga kanan tidak dapat mendengar.

4. Hidung
 Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal, tidak ada
lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya, tampak terpasang selang NGT, terdapat sedikit mucus.

5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka,

6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan
ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama dengan warna kulit
sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas maupun lesi, iktus
kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan, di area jantung pekak
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, dan tidak ada bunyi jantung
tambahan

8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat penonjolan di bagian
perut, umbilicus letak simetris, perut cembung
A : Terdengar bising usus 3x per menit
P : Bunyi sedikit timpani di setiap lapang perut, kecuali perut bagian hepar bunyi pekak
P : Tidak teraba massa, perut terasa keras

9. Urogenital
- Klien tidak terpasang selang kateter
- Klien BAK ± 250 cc/ hari, warna kuning
- Klien tidak BAB semenjak 6 hari yang lalu

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse. Tangan kiri klien terdapat 4 luka bekas
tusukan, terdapat tumor berdiameter 5x3 cm sejak 3 bulan yang lalu, klien mengatakan
bahwa hal tersebut disebabkan oleh seringnya klien dilakukan tusukan yang merupakan
bagian dari prosedur hemodialisa. Warna kulit tidak merata.
- Ekstremitas bawah : Kaki kiri dapat bergerak normal. Terdapat luka gangren pada ibu jari
kaki kanan klien. Kaki kanan klien sering mengalami kesemutan, dengan durasi ± 5
menit. Bagian bawah lutut hingga telapak dan punggung kaki kanan mati rasa. Warna
kulit tidak merata dengan sekitarnya, ujung kaki kanan lebih gelap daripada sekitarnya.
- kemampuan otot
4 4

4 4

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku pendek, sedikit kotor, dan sedikit
pucat, CRT > 2 detik.

12. Keadaan lokal

 Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan sudut flexi 15-
30, terpasang infus ditangan sebelah kanan.

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infuse PZ
Injeksi Antrain 3x1 ampul
Injeksi centron 3x8 mg
Trf. PRC. 1 kolf/hari

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil

pemeriksaan (10 Oktober 2015)
nilai Satuan
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 7,9
Lekosit 4,5-11,0 /L 13,1
Hematokrit 41-53 % 24,3
Trombosit 150-450 /L 359

2. Faal Hati
SGOT 10-35 U/L (30ºC) 14
SGPT 9-43 U/L (30ºC) 9
Albumin 3,4-4,8 Gr/dL 3,7

3. Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 101

4. Elektrolit
Natrium 135-55 mmol/L 137, 1
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3, 85
Chlorida 90-110 mmol/L 104, 2
Calsium 2,15-
mmol/L 2,38
1,57
5. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,6-13 mg/dL 5,2
BUN 6-20 mg/dL 31
Urea 26-43 gr/24 h 36
Asam Urat 3,4-7 Mg/dL 2,8

Jenis
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(11 Oktober 2015)
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 277
 Jenis Hasil
No Nilai normal (rujukan)
pemeriksaan (12 Oktober 2015)
nilai Satuan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 144