Bandung,

Kepada Yth:

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung Kelas 1A Khusus

Jl. L.L.R.E. Martadinata No. 64-80

Di

Bandung

Perihal: Perbaikan nama Ayah dan Ibu di Akta Lahir Pemohon

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA PEMOHON, beralamat di Jl. Kopi Gg. Gula No. 123 RT. 003 RW. 002 Kelurahan Sukaasih Kecamatan
Bojongloa Kaler, Kota Bandung, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Bersama surat ini Pemohon bermaksud mengajukan permohonan Perbaikan Akta Kelahiran, sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah merupakan anak dari sepasang suami istri bernama NAMA AYAH dan ENTIN
KARTINI;
2. Bahwa Pemohon dilahirkan di Bandung pada tanggal 24 Mei 1985 sebagaimana terbukti dari Akte
Kelahiran Nomor: 1234 tahun 1985, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Bandung tertanggal 21 Juli
1985;
3. Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon telah terdapat kesalahan penulisan nama Ayah dan nama
Ibu Pemohon, dimana didalam kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut, nama Ayah Pemohon tertulis
dengan nama NAMA AYAH YG SALAH yang seharusnya NAMA AYAH YG BENAR, dan nama Ibu
Pemohon tertulis dengan nama NAMA IBU YG SALAH yang seharusnya NAMA IBU YG BENAR;
4. Bahwa dengan adanya kesalahan penulisan nama Ayah dan Ibu Pemohon tersebut, Pemohon telah
mencoba datang ke Kantor Dinas Kependudukan untuk memperbaiki Kutipan Akta Kelahrian Pemohon
mendapat penjelasan dari Kantor Dinas Kependudukan agar untuk memperbaiki nama Ayah dan Ibu
Pemohon tersebut haruslah terlebih dahulu melalui Pengadilan Negeri Bandung;
5. Bahwa adapun maksud dan tujuan Pemohon mengganti nama Ayah dan Ibu Pemohon tersebut adalah
karena Pemohon mendapat kesulitan sewaktu menguruskan surat-surat yang berhubungan dengan
memakai Akta Kelahiran tersebut.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung
berkenan kiranya memberikan penetapan:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Ayah dan Ibu Pemohon didalam Kutipan Akta
Kelahiran No. 1234 / 1985, dari semula tertulis dengan nama NAMA AYAH YG SALAH dan NAMA IBU YG
SALAH dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca NAMA AYAH YG BENAR dan NAMA IBU YG
BENAR;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan mengenai penggantian/perbaikan nama Ayah dan Ibu
Pemohon kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan kota Bandung untuk memberikan catatan pinggir
didalam Akta Kelahiran Pemohon no. 1234 / 1985;
4. Biaya perkara menurut hukum.

Bandung, 26 September 2018

Hormat Pemohon,

Materai 6000

NAMA PEMOHON