SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan hal ini disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)

1. Nama : Eliza Mutiara

Tempat/Tanggal Lahir : Marta Pura / 10 September 1983
Agama : Islam
Alamat : Jl.Kapten Mustofa GG Merak No.8, Lampung Utara

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

1. Nama Suami : Mohammad Sulaiman

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 18 Juli 1978
Agama : Islam
Alamat : Wonosari Meral

2. Nama Istri : Desyana

Tempat/Tanggal Lahir : Tg.Balai Karimun / 19 Desember 1978
Agama : Islam
Alamat : Wonosari Meral

Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas anak perempuan PIHAK
PERTAMA yang lahir pada hari Sabtu tanggal 05 Desember 2020 kepada PIHAK KEDUA, untuk dirawat dan
dibesarkan dengan sebaik-baiknya.

Pasal 2

PIHAK KEDUA bersedia mengasuh anak perempuan dari PIHAK PERTAMA apabila anak yang dilahirkan
PIHAK PERTAMA telah dinyatakan sehat oleh dokter/bidan yang menangani proses kelahiran bayi PIHAK
PERTAMA.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab selaku orang tua
ataupub keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan seterusnya dapat diasuh dan diangkat
sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4

PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya selayaknya anak kandung
PIHAK KEDUA.

Pasal 5

PIHAK PERTAMA berjanji tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan
bayi kepada PIHAK KEDUA dikemudian hari.

Pasal 6

Dalam hal segala pengurusan administrasi maupun biaya yang timbul atas kelahiran bayi ditanggung oleh
PIHAK KEDUA sepenuhnya.

Pasal 7

Adapun perbuatan hukum ini PIHAK PERTAMA lakukan atas diri sendiri tanpa adanya persetujuan dari ayah
kandung bayi yang mana PIHAK PERTAMA tidak terikat dalam hubungan perkawinan yang sah dan
selanjutnya PIHAK PERTAMA sedah menjamin bahwa tidak ada tuntutan terkait bayi yang PIHAK PERTAMA
lahirkandikarenakan PIHAK PERTAMA tidak merasakan pertanggung jawaban yang layak atau sebagaimana
mestinya dari sang ayah bayi.

Pasal 8

Adapun alasan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anak kepada PIHAK KEDUA merupakan atas dasar
ketidak mampuan dalam membesarkan anak tersebut, maka dengan ini PIHAK PERTAMA melakukan tindakan
hukum ini dengan ikhlas. Selanjutnya atas kesadaran diri sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
 Pasal 9

Setelah ditandatangani surat perjanjian pernyataan anak ini, maka kedua belah pihak sepakat segala hak asuh
anak berpindah sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 10

Apabila dikemudian hari terjadi kelalaian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalani hak asuh anak
maka surat perjanjianpernyataan penyerahan anak ini dapat ditinjau kembali sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan yang berlaku.

Pasal 11

Dalam surat perjanjian pernyataan penyerahan anak ini kedua belah pihak sepakat menunjuk domisili hukum di
Kabupaten Karimun Kepulauan Riau.

Pasal 12

Demikian surat perjanjian penyerahan anak ini dibuat sebagai mana mestinya dan menjadi pegangan hukum
bagi kedua belah pihak dan ditandatangani oleh masing-masin pihak diatas matrai dan diikutsertakan saksi dari
kedua belah pihak.

Tanjung Balai Karimun, November 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ELIZA MUTIARA MOHAMMAD SULAIMAN & DESYANA

Saksi – saksi

Atika Sari ………………………………………….. Mohammad Husain Farid ………………………

Rina Pitriyana ……………………………………… Siti Chodijah. W ………………………………….

Mengetahui

Ketua RT 002/009
Baran Barat
Meral

Darmaji