SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami                    : 

Tempat & Tgl. Lahir       :

Nama Istri :

Tempat & Tgl. Lahir :

Alamat  :

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa
paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan
suami istri:
Nama Suami                : Kunarso Putro

Tempat & Tgl. Lahir        : Jakarta, 19 – february - 1962

Nama Istri                       : Nur Ulima

Tempat & Tgl. Lahir        : Palembang, 18- november-1981

Alamat                            :

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua
kandung berjanji :

1. tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan
bayi kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.
2. Tidak akan menuntut secara materi (uang) apapun yang berhubungan dengan bayi
dikemudian hari
3. Kami berjanji tidak akan menemui bayi dikemudian hari
4. Kami berjanji tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit dalam bentuk apapun karna
hal ini tidak ada hubungan sama sekali dengan pihak Rumah Sakit.
5. Tidak ada satupun keluarga kami termasuk Ayah bayi yang akan menuntut kepada
pihak kedua dalam bentuk apapun.
6. Tidak ada satupun dari keluarga kami termasuk Ayah bayi yang meminta materi
kepada pihak kedua
7. Tidak akan pernah mempermasalahkan kejadian ini dikemudian hari.
8. Menjaga nama baik Rumah Sakit
9. Menjaga nama baik pihak pihak yang telah membantu proses adopsi tersebut.
 10. Menjaga nama baik pihak kedua

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 27 Mei 2019

            Orang Tua Kandung                                       Orang Tua Angkat

     ...............................................                        ........................................

Saksi-saksi:

1. ..................................... (............................)

2. ......................................(............................)

3. ..................................... (............................)

Mengetahui,
Ketua Rukun Tetangga ( RT )

.....................................................