Format FM-SKP-05

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(Bagi Pemohon Peberbitan SKP Ijazah Karena Hilang)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NYOMAN SRI SYAH FITRI
Tempat, Tanggal Lahir : WIA-WIA, 12 JULI 2003
Pekerjaan : PELAJAR
NIK : 7401225207030001
Alamat Domisili : KOLAKA TIMUR
Telepon : 0813 4193 0066

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada SD Negeri 1 Wia-Wia dengan alamat Desa Wia-Wia Kec.
Poli-Polia Kab. Kolaka Timur Provinsi Sulawesi Tenggara telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah / STTB nomor seri Dd-20 Dd 001085 tahun 2014/2015.
2. Saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen ijazah/STTB atas nama saya sendiri
sebagaimana tersebut.
3. Semua informasi dan dukumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan/ penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Wia-Wia, 14 April 2023

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6.000 ;

NYOMAN SRI SYAH FITRI

Format FM-SKP-05
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Bagi Pemohon Peberbitan SKP Ijazah Karena Hilang)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NYOMAN SRI SYAH FITRI
Tempat, Tanggal Lahir : WIA-WIA, 12 JULI 2003
Pekerjaan : PELAJAR
NIK : 7401225207030001
Alamat Domisili : KOLAKA TIMUR
Telepon : 0813 4193 0066

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada SMP Negeri 1 Poli-Polia dengan alamat Desa Wia-Wia
Kec. Poli-Polia Kab. Kolaka Timur Provinsi Sulawesi Tenggara telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah / STTB nomor seri DN-DP/06 0526970 tahun 2017/2018.
2. Saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen ijazah/STTB atas nama saya sendiri
sebagaimana tersebut.
3. Semua informasi dan dukumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan/ penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Wia-Wia, 14 April 2023

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6.000 ;

NYOMAN SRI SYAH FITRI