SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH

Probolinggo, 25 Juli 2016

Nomor : 073/SMP. SG/ VII/ 2016 Kepada :
Lampiran : 1 eksemplar Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Probolinggo
Operasional di –
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ACHMAD BUNTARI, S.PdI
Alamat : Jl. KH. Fadhol
Nama Lembaga : SMP Sunan Giri Probolinggo
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga / telp. : Jl. KH. Agus Salim No. 4./ (0335) 423294

Sehubungan dengan berakhirnya Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta (SMP

Sunan Giri Probolinggo), maka dengan ini kami memohon perpanjangan Ijin Operasional
Sekolah selama tiga tahun pelajaran kedepan.

Dan sebagai bahan pertimbangan Dinas Pendidikan Kota Probolinggo, maka dengan ini kami
lampirkan data-data yang diperlukan sebagai berikut:
1; Piagam Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah yang terakhir.
2; Piagam Pendirian Sekolah
3; Daftar Nama Siswa
4; Daftar Nama Guru
5; Profil Sekolah
6; Akte Yayasan Pendirian Sekolah
7; Foto Copy NSS
8; Foto Copy NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
9; Jadwal Pelajaran.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

ACHMAD BUNTARI, S.PdI

 Probolinggo, 25 Juli 2016
Nomor : 073/SMP. SG/ VII/ 2016 Kepada :
Lampiran : 1 eksemplar Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Probolinggo
Operasional di –
PROBOLINGGO

IDENTITAS SEKOLAH

1; Nama Sekolah : SMP Sunan Giri Probolinggo

2; Alamat Sekolah : Jl. KH Agus Salim No. 4 Probolinggo
3; Nomor Telepon Sekolah : (0335) 423294
4; Nomor Faximile :-
5; Kecamatan : Mayangan
6; Kota : Probolinggo
7; Nama Kepala Sekolah : Achmad Buntari, S.PdI
8; Alamat Kepala Sekolah : Jl. KH. Fadhol
9; Nomor Telepon : 085330922728
10; No. Statistic Sekolah : 204056701011
11; No. Data Sekolah : E 34042008
12; Tanggal Berdiri Sekolah : 17 Maret 1976
13; Waktu Penyelenggaraan Sekolah : 06.45 – 13.15 WIB (Masuk Pagi)
14; Status Sekolah : Swasta
15; Jenjang Akreditasi :B
SK Tanggal : 26 Januari 2007
Nomor : Dk. 00203
16; Nama Yayasan : Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
17; Alamat Yayasan : Jl. KH. Agus Salim No. 4
18; No. Telepon : (0335) 423294
19; Nama Ketua Yayasan : KH. Abdul MUjib
20; Data Siswa :

Tahun Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Jumlah S

No
Pelajaran Seluruh
L P Jml L P Jml L P Jml
1. 2013/2014 29 21 50 34 26 60 31 16 47 157
2. 2014/2015 31 22 53 37 17 54 34 15 49 156
3. 2015/2016 34 23 57 37 27 64 26 14 40 161
4. 2016/2017 27 30 57 33 22 55 30 25 55 167
21; Data Guru dan Karyawan

Tipe Guru / Karyawan Jumlah Guru Kurang Berl

1; Pegawai Negeri Sipil ̶ ̶ ̶
2; Pegawai Tetap Yayasan 4
3; Pegawai tidak tetap yayasan ̶ ̶ ̶
4; Guru tetap yayasan 10
5; Guru tidak tetap yayasan 2
6; Guru kontrak ̶ ̶ ̶
7; Guru kontrak lokal ̶ ̶ ̶
8; Guru DPK di sekolah ̶ ̶ ̶
Jumlah 16

22; Penulusuran Tamatan SMP Sunan Giri Kota Probolinggo Jawa Timur

Kelas Tiga

No. Tahun Diterima di Diterima di Ke

Jumlah Tidak
Pelajaran SMA/SMK SMA/SMK
Siswa Melanjutkan
Negeri Swasta
1. 2013/2014 45 19 25 1
2. 2014/2015 48 17 31 ̶
3. 2015/2016 40 2 37 1
4.

Sebagai pertimbangan dengan ini kami melampirkan:

1; Foto copy Piagam Akreditasi

2; Piagam penyelenggaraan Sekolah Swasta yang terakhir
3; Foto copy Akte Notaris Pendirian Yayasanb
4; Foto copy Kwitansi Pembelian Tanah

Demikian permohonan kami, dan disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Ketyua Yayasan LP. Ma’arif NU
Probolinggo Kepala Sekolah,
KH. ABD MUDJIB ACHMAD BUNTARI, S.PdI
I; IDENTITAS SMP SWASTA
1; Nomor Data Sekolah (NDS) : E 3402008
2; Nama Sekolah : SMP Sunan Giri Probolinggo
3; Alamat Jalan / Desa / Keluarahan / : JL. KH. Agus Salim No. 4 /
Sukabumi Kecamatan : Mayangan
Kabupaten/Kota/Kotatif : Kota Probolinggo
Propinsi : Jawa Timur
4; Nama Yayasan / Penyelenggara
Sekolah Swasta : Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
5; Alamat Yayasan / Penyelenggara
Sekolah Swasta : Jl. KH. Agus Salim NO. 4 Probolinggo
6; Tahun Pendirian Sekolah 1976
7; Jenjang Akreditasi :B
8; Pelaksanaan PBM : Pagi
9; Status Fasilitas Sekolah : Milik Sekolah
10; Luas Tanah Seluruhnya : ± 396 m2

II; IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1; Nama : ACHMAD BUNTARI, S.PdI
2; Usia : 65 Tahun
3; Jenis kelamin : Laki-laki
4; Lama menjabat sebagai Kepala Sekolah : 3 Tahun
5; Lama menjabat sebagai Kepala Sekolah
Selain sekolah ini :-
6; Pendidikan terttinggi : STRATA – 1 (S 1)
7; Pengalaman Kerja Selain Guru :-

III; IDENTITAS SISWA

Tahun Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Jumlah Siswa

No
Pelajaran Seluruhnya
L P Jml L P Jml L P Jml
1. 2013/2014 29 21 50 34 26 60 31 16 47 157
2. 2014/2015 31 22 53 37 17 54 34 15 49 156
3. 2015/2016 34 23 57 37 27 64 26 14 40 161
4. 2016/2017 27 30 57 33 22 55 30 25 55 167
IV; IDENTITAS GURU
1; Latar Belakang Pendidikan

No Pendidikan Jumlah Guru Keterangan

1 SLTA / Sederajat ̶ ̶
2 PGSLTP / PGSLTA / DI ̶ ̶
3 Sarjana Muda / D2 ̶ ̶
4 Sarjana Strata Satu (S 1) 11
5 Sarjana Strata Dua (S 2) 1
6 Sarjana Strata Tiga (S 3) ̶ ̶
Jumlah 12

2; Status Guru

No. Pendidikan Jumlah Guru Keterangan

1. Tetap
a; PNS DPK 10 ̶
b; Yayasan

Jumlah Guru Tetap

2. Tidak Tetap
a; PNS DPK ̶ ̶
b; Non PNS

Jumlah Guru Tidak Tetap

Total Jumlah

Probolinggo, 25 Juli 2016

Kepala Sekolah,

AHMAD BUNTARI, S.PdI