YAYASAN PELITA UMAT

SMP ISLAM TERPADU PELITA

TERAKREDITASI B
NPSN : 20573771 NSS : 204056401018
Jl. Sutan Syahrir No. 22, Kelurahan Tisnonegaran Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo
Telp (0335) 427515 E-mail : smpitpelita_prob@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 421.3/002/SMP-IT/SK/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Islam Terpadu Pelita Kota Probolinggo,
menyatakan siap menerima siswa pindahan :

Nama : HENDRA DWI RAMADHANI

Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 25 November 2002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nama Orang Tua : Ririn Wachoriyah
Alamat : Jalan Barito Nomor 01 Probolinggo
Siswa : Kelas VIII

Dengan Persyaratan :
1) Membawa Surat Pindah dari Sekolah asal sesuai dengan prosedur yang
berlaku
2) Menyerahkan Foto Copy biodata daan Foto Copy Raport Kelas VII
3) Menyerahkan Foto Copy Ijazah dan SKHUN SD/MI masing-masing 4 lembar
4) Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga dan Foto Copy Akta Kelahiran
masing masing 4 lembar
5) Menyerahkan Foto Hitam Putih dan Foto berwarna berukuran 3x4 sebanyak 4
lembar
6) Memenuhi persyaratan lain yang diatur oleh SMP Islam Terpadu Pelita Kota
Probolinggo

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Probolinggo, 11 Juli 2017

Kepala SMP IT Pelita

Musyarrofa Rahmawati, SH
NIP. -