PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI xxxxxxxxx
Jl. xxxxxxxx No. xx.  ( 0341 ) xxxxxx NGANTANG 65392

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SD NEGERI xxxxxxxxxxx
NOMOR : …………………………….

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DI SEKOLAH DASAR NEGERI xxxxxxxxxx

Menimbang : a. Bahwa dengan makin meningkatnya pembangunan bidang Pendidikan

khususnya Pendidikan Kesehatan Anak untuk membudayakan pola hidup
sehat baik secara pribadi maupun kelompok di sekolah.
b. Bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a konsideran ini perlu
dibentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah di SDN xxxxxxxx yang
akan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah SDN xxxxxxxxx.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 22 tahun 1999

2. Undang – Undang Nomor 25 tahun 1999
3. Surat Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor :
452/21078/032/ 1998, tanggal 20 September 1998.
4. Surat Keputusan Bersama 4 Menteri tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan Dan Pengembangan UKS :
Menteri Pendidikan Nasional No. 1 / U / SKB / 2003
Menteri Kesehatan No. 1067 / MENKES / SKB / VII / 2003
Menteri Agama No. MA / 230A / 2003
Menteri Dalam Negeri No. 26 / 2003
5. Peraturan Bersama antara : Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik
Indonesia, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Menteri Agama
Republik Indonesia dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 6 / X / PB / 2014
Nomor 73 Tahun 2014
Nomor 41 Tahun 2014
Nomor 81 Tahun 2014
Tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah /
Madrasah.
6. Surat Menteri Dalam Negeri tanggal 28 Februari 1987 Nomor : 445.1 /
829 / PUOD tentang Pembentukan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN xxxxxxx dengan
semua keanggotaannya sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN xxxxxxxx sebagaimana

dicantum PERTAMA Keputusan ini adalah sebagai wadah koordinasi dalam
melaksanakan pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah di
SDN xxxxxxxxx

KETIGA : Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah pada dicantum PERTAMA

Keputusan ini mempunyai tugas pokok:
a. Melaksanakan Usaha Kesehatan Sekolah di SDN xxxxxxxxxx
b. Mengkoordinasi kegiatan perencanaan dan pelaksanaan serta
pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah di SDN xxxxxxxxx
c. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Sekolah SDN
xxxxxxxx

KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN
xxxxxxxx dibebankan pada masing-masing instansi yang menangani sektoral
sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan : Malang
Tanggal : 12 xxxxxx 2017
Kepala SDN xxxxxxxxx

Dra. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. 196xxxxxxxxxxxxx

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. Ketua Tim Pembina UKS Kecamatan Ngantang
2. Kepala Desa xxxxxxxx ( Lokasi sekolah)
3. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Ngantang
4. Kepala UPTD Puskesmas Ngantang
5. Anggota yang dimaksud.
 TIM PELAKSANA UKS
SD NEGERI XXXXXXXX
KECAMATAN NGANTANG
TAHUN 201X

JABATAN
JABATAN
NO NAMA DALAM INSTANSI
DINAS
KEPENGURUSAN
KEPALA PEMERINTAH
1 PEMBINA
DESA DAERAH
KEPALA DINAS
2 KETUA
SEKOLAH PENDIDIKAN
TOKOH
3 WAKIL KETUA KOMITE
MASYARAKAT
DINAS
4 SEKRETARIS GURU UKS
PENDIDIKAN
DINAS
5 BENDAHARA GURU UKS
PENDIDIKAN
TOKOH
6 ANGGOTA PKK
MASYARAKAT
DINAS
7 ANGGOTA GURU KELAS
PENDIDIKAN
DINAS
8 ANGGOTA GURU KELAS
PENDIDIKAN
DINAS
9 ANGGOTA GURU KELAS
PENDIDIKAN
DINAS
10 ANGGOTA GURU KELAS
PENDIDIKAN
GURU OLAH DINAS
11 ANGGOTA
RAGA PENDIDIKAN
DINAS
GURU PENDIDIKAN /
12 ANGGOTA
AGAMA DEPARTEMEN
AGAMA
KADER
13 ANGGOTA TIWISADA SISWA
(SD)
PETUGAS DINAS
14 ANGGOTA
PUSKESMAS KESEHATAN

Ngantang, 12 Juni 2017

Kepala Sekolah
SDN NEGERI xxxxxx

Dxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxx
 STRUKTUR ORGANISASI
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SD NEGERI XXXXXXXX
TAHUN 201X

PEMBINA
………………………
Kepala Desa

KETUA
………………………
Kepala Sekolah

WAKIL KETUA SEKRETARIS

……………………… ………………………
Komite Guru UKS

ANGGOTA

ANGGOTA ANGGOTA
……………………… ………………………
Guru Kelas Guru Agama

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

……………………… ……………………… ………………………
PKK Ketua Kader Tiwisada Perawat Desa
 STRUKTUR ORGANISASI
KADER BHAKTI WIYATA HUSADA (SD)
NEGERI XXXXXXX
TAHUN 201X

PEMBINA
………………………
Guru UKS

KETUA
………………………
Siswa

SEKRETARIS BENDAHARA
……………………… ………………………
Siswa Siswa

ANGGOTA
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………
6. …………………………
7. …………………………
8. …………………………
9. …………………………
10. ……………………
11. dst
(target jumlah Kader Tiwisada / KRR
adalah 10% dari jumlah semua murid di
sekolah)