Format BS SITI MAESAROH

Siak, 12 Oktober 2023
KepadaYth:
Bapak Bupati Siak
C.q. Sekretaris Daerah
Up
Hal : Permohonan Beasiswa Kategori Tim Verivikasi Data Beasiswa Umum
Umum Berprestasi Diploma IV Berprestasi Kabupaten Siak Tahun 2023
(D4)/ Strata 1 (S1) di -
Siak Sri Indrapura
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : JASA AKBAR

Tempat, tanggal lahir : Perawang, 25 Desember 1998
Alamat : Dusun Tanjung Sari RT/RW 012/004 Kec. Koto Gasib
Kab. Siak
Perguruan Tinggi : STAI SULTAN SYAHRIF HASYIM
Nomor Induk Mahasiswa : 1214.20.19033
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Sebagai mahasiswa di Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri
Indrapura Riau, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Umum
Berprestasi Diploma IV (D4) dari Pemerintah Kabupaten Siak melalui Tim Verifikasi Data
Beasiswa Umum Berprestasi Kabupaten Siak Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan:

1. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae.
2. Scan Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang
(Mencantumkan Tanda Tangan, Cap, Nomer & tanggal).
3. Scan Fotocopy Kartu Mahasiswa yang di legalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Scan Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan/pejabat perguruan tinggi/kampus.
5. Scan Fotocopy Transkrip Nilai yang di legalisir oleh Pimpinan/Pejabat yang berwenang
6. Scan Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai ASN/TNI/Polri/Anggota
Legislatif/BUMD/BUMN (meterai Rp.10.000).
7. Scan Surat Pernyataan tidak terlibat dalam organisasi atau aktivitas terlarang yang anti
Pancasila dan NKRI (meterai Rp.10.000).
8. Scan Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi penerimaan Beasiswa Pemerintah
Kabupaten Siak (meterai Rp.10.000).
9. Scan Pakta Integritas (meterai Rp.10.000).
10. Scan Surat Pernyataan keaslian / keabsahan dokumen (meterai Rp.10.000).
11. Scan Fotocopy Rekening Bank Riau Kepri (BRK) Syari’ah yang aktif dan atas nama
pemohon/ pribadi.
12. Pas Foto warna ukuran 3x4.
13. Melampirkan Scan Fotocopy Sertifikat penghargaan atau sejenisnya baik secara akademis non
akademis
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat saya,
Meterai 10.000
KAMARIAH JASA AKBAR

Pas foto
DATA PRIBADI MAHASISWA Warna
3x4
I. Data Mahasiswa
Nama : JASA AKBAR
Jenis Kelamin : Laki- Laki
No KTP/NIK : 1408042512980008
Tempat/ Tgl Lahir : Perawang, 25 Desember 1998
Agama : Islam
Nama Perguruan Tinggi (PT) : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)

Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Tahun Masuk PT : 2020
Nomor Induk Mahasiswa : 1214.20.19033
No. Handphone : +62859 6317 1602
Alamat e-mail : imobile172598@gmail.com
Alamat di tempat Kuliah : Jl. Raudhatul Thullab, Kampung Tengah Kec. Mempura
Alamat di Prov. Riau : Siak
II. Orang Tua/Wali
A. Nama Ayah : AMIRUDDIN HARUN

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Pelabuhan IKPP Pinang Sebatang
No. Handphone : +62812 7053 1015
B. Nama Ibu : KAMARIAH

Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Pelabuhan IKPP Pinang Sebatang
No. Handphone :-
C. Nama Wali :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Peserta : -
Alamat :-
No. Handphone :
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD NEGERI 011 PINANG SEBATANG
2. MTS ITTIHADUL MUSLIMIN
3. MAS ITTIHADUL MUSLIMIN
IV. RIWAYAT PESERTA YANG DIRAIH
1. JUARA II LANGGAM MELAYU SE KECAMATAN KOTO GASIB

2. –
3. –
Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Siak.
Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

Yang membuat,
JASA AKBAR
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ASN/TNI/POLRI
ANGGOTA LEGISLATIF/PEGAWAI/BUMD/BUMN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JASA AKBAR
Nama Ibu Kandung : KAMARIAH
NIM : 1214.20.19033
No Ktp : 1408042512980008
Tempat/Tgl Lahir : Perawang, 25 Desember 1998
Agama : Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Semester : VII/Tujuh
Alamat : Dusun Tanjung Sari RT/RW 012/004 Empang Pandan Kec. Koto
Gasib Kab. Siak
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai ASN/TNI/Polri/Anggota

Legislatif/BUMD/BUMN baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
JASA AKBAR
NIM.1214.20.19033
SURAT PENYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI ATAU AKTIVITAS
TERLARANG/ANTI PANCASILA DAN ANTI NKRI

Nama : JASA AKBAR
NIM : 1214.20. 19033
No Ktp : 1408042512980008
Agama : Islam
Gasib Kab. Siak
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktivitas terlarang yang
anti Pancasila dan anti NKRI.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Siak.

Hormat Saya,
JASA AKBAR
NIM.1214.20.19033
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI PENERIMAAN
BEASISWA PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN 2023

Nama : JASA AKBAR
NIM : 1214.20. 19033
No Ktp : 1408042512980008
Agama : Islam
Gasib Kab. Siak
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi penerimaan
bantuan beasiswa Pemerintah Kabupaten Siak yang ditetapkan oleh Tim penyeleksi Bantuan
Beasiswa umum Berprestasi, Bupati Siak Cq. Sekretaris Daerah up Kepala Bagian Kesejahteraan
rakyat Sekretariat Daerah Tahun 2023, disaksikan dan diketahui oleh Orang Tua/wali.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

AMIRUDDIN HARUN JASA AKBAR

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN / KEABSAHAN DOKUMEN / DATA

Nama : JASA AKBAR
NIM : 1214.20. 19033
No Ktp : 1408042512980008
Agama : Islam
Gasib Kab. Siak
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa umum berprestasi
yang saya ajukan kepada Tim Verifikasi Data Beasiswa Umum Berprestasi Kabupaten Siak
Tahun 2023 ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari terdapat data dan atau dokumen yang saya berikan adalah tidak
benar, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang diberikan serta dituntut di muka
pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Siak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, disaksikan dan diketahui oleh Orang Tua / wali dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB

Nama : JASA AKBAR
NIM : 1214.20. 19033
No Ktp : 1408042512980008
Agama : Islam
Gasib Kab. Siak
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggungjawab atas bantuan yang diterima dan
bersedia mengembalikan jika terjadi kesalahan dan lainnya dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


PAKTA INTEGRITAS

Nama : JASA AKBAR
NIM : 1214.20.19033
NO KTP : 1408042512980008
Tempat/tgl lahir : Perawang, 25 Desember 1998
Gasib Kab. Siak
Dalam rangka pelaksanaan penerimaan beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Siak ini, saya
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi, Nepotisme (KKN) dalam Proses Pengajuan
Beasiswa ini;
2. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar dapat lulus tepat waktu;
3. Akan menggunakan dana beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Siak ini sepenuhnya untuk
mendukung proses perkuliahan;
4. Akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Tidak akan menggunakan narkoba, Seks Bebas, menjaga norma agama serta akan selalu
menjaga marwah serta nama baik Kabupaten Siak, diri sendiri dan keluarga.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka
saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Hormat Saya,
JASA AKBAR
NIM.1214.20.19033

Format BS SITI MAESAROH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format BS SITI MAESAROH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siak, 12 Oktober 2023

Nama : JASA AKBAR

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan:

Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat saya,

KAMARIAH JASA AKBAR

Nama : JASA AKBAR

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Tempat/ Tgl Lahir : Perawang, 25 Desember 1998

Nama Perguruan Tinggi (PT) : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)

Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Nomor Induk Mahasiswa : 1214.20.19033

No. Handphone : +62859 6317 1602

Alamat e-mail : imobile172598@gmail.com

Alamat di Prov. Riau : Siak

II. Orang Tua/Wali

A. Nama Ayah : AMIRUDDIN HARUN

B. Nama Ibu : KAMARIAH

IV. RIWAYAT PESERTA YANG DIRAIH

1. JUARA II LANGGAM MELAYU SE KECAMATAN KOTO GASIB

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai ASN/TNI/Polri/Anggota

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

AMIRUDDIN HARUN JASA AKBAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

AMIRUDDIN HARUN JASA AKBAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

AMIRUDDIN HARUN JASA AKBAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Siak Sri Indrapura, 12 Oktober 2023

Anda mungkin juga menyukai