Permohonan Mutasi Antar Kabupaten/Kota Luar Propinsi

Kepada Yth.
Ketua PD IAI
Ketua PC IAI Eka Siswanto .S, S.Farm., M.Sc., Apt

Bersama ini saya mengajukan permohonan mutasi dengan data sebagai berikut :

Nomor KTP : 6472015303980001

Nomor KTA : 20051992056021
Nama Lengkap : INKA HARRIS
Gelar : S.FARM.,APT.
Tempat, Tanggal Lahir : SAMARINDA , 20-05-1992
Alamat (sesuai ktp) : JLN.M.NOOR NO 28 RT 14
Desa/Kelurahan : Rawa Makmur
Kecamatan : Palaran
Kab/Kota : Samarinda
Provinsi : Kalimantan Timur
No. Telepon : 085753887522
Email : INKAHARRIS@GMAIL.COM
Provinsi Tujuan : JAWA TIMUR
Kab/Kota Tujuan : GRESIK

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang mash berlaku (5 rangkap)

2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
(5 rangkap)
3. Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lahi di tempat praktik/kerja sebelumnya (5
rangkap)
4. Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (5 rangkap)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Samarinda, 12 December 2019

Pemohon,

Inka Harris