Tasikmalaya, 14 November 2022

Kepada :
Yth. WALI KOTA TASIKMALAYA
di-
TASIKMALAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Acep Rakhmat Hidayat S.KM
Tempat / tanggal lahir : Tasikmalaya / 30 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3206363001840006
Pendidikan : S1 - Kesehatan Masyarakat
Formasi Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Epidemiolog Kesehatan
Agama : Islam
Nomor Telepon / HP : 082127701304
Alamat domisi saat ini : Kp Kurnia RT 001 RW 003 Desa Cipacing Kecamatan
Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Kp Kurnia RT 001 RW 003 Desa Cipacing Kecamatan
Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini menyampaikan lamaran untuk dapat mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kota
Tasikmalaya Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dibubuhi e-meterai;
2. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el);
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik;
7. Pas Foto close up terbaru berwarna mengenakan pakaian formal dengan latar belakang
berwarna merah

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2022.

Hormat saya,

Acep Rakhmat Hidayat. S.KM