Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jalan Tangsi Nomor 6, Telepon : (0256) 381109
E-mail : puskesmas.manonjaya@gmail.com
Manonjaya - 46197

DAFTAR HADIR PESERTA


DALAM RANGKA KEGIATAN DETEKSI DINI / SKRINING FAKTOR RISIKO DAN PTM
PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
TANGGAL ........................

ALAMAT/
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
UNIT KERJA

1
1 ……………
…………
2 2 …

3 3 ……………

…………
4 4 …

5 5 ……………

…………
6 6 …

7 7 ……………

…………
8 8 …

9 9 ……………

…………
10 10 …

11 11 ……………

…………
12 12 …

13 13 ……………

…………
14 14 …

15 15 ……………

…………
16 16 …

17 17 ..................

18 18 ................

19 19 ...............

20 20 ................

21 21 ................
22 22 .................

Pembuat Daftar,

(.................................………)

NIP. .

PEMERINTAH
Format ABSENSI DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jalan Tangsi Nomor 6, Telepon : (0256) 381109
E-mail : puskesmas.manonjaya@gmail.com
Manonjaya - 46197

DAFTAR HADIR PESERTA


DALAM RANGKA KEGIATAN ..................................
TANGGAL ........................

ALAMAT/
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
UNIT KERJA

1
1 ……………
…………
2 2 …

3 3 ……………

…………
4 4 …

5 5 ……………

…………
6 6 …

7 7 ……………

…………
8 8 …

9 9 ……………

…………
10 10 …

11 11 ……………

…………
12 12 …

13 13 ……………

…………
14 14 …
15 15 ……………

…………
16 16 …

Pembuat Daftar,
Kertas: F4 (21,6 X 33,0 cm)
Font : Arial 12 pt
Margin; Top: 2.0 cm
Bottom: 2.5 cm
Left: 3.0 cm
Right: 2.0 cm (.................................………)

NIP. .

Kertas: F4 (21,6 X 33,0 cm)


Font : Arial 12 pt
Margin; Top: 2.0 cm
Bottom: 2.5 cm

Anda mungkin juga menyukai