Sumedang, Januari 2023

Yth. BUPATI SUMEDANG

di-
SUMEDANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nina Nur Hasanh, Amd.Keb

Tempat, tanggal lahir
Nomor KTP
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
Alamat domisili saat ini
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
Alamat email
: Sumedang, 08 Mei 1993
: 3211174805930006
: Diploma III Kebidanan
:
:
: Dusun Cilengsar RT. 04 RW. 02 Desa Ciherang
Kecamatan Sumedang Selatan Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat
: Dusun Cilengsar RT. 04 RW. 02 Desa Ciherang
Kecamatan Sumedang Selatan Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat
: 085221767005
: ninanurhasanah0805@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran sebagai CASN formasi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan di Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang
Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Scan warna Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
Bupati Sumedang, bermaterai Rp10.000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam;
2. Print out Daftar Riwayat Hidup bermaterai dan ditandatangani;
3. Salinan sah ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
4. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Salinan KTP, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga yang telah dilegalisir;
6. Salinan Ijazah SD, SMP, SMA/SLTA yang telah dilegalisir;
7. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (sebanyak 2 lembar);
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepokisian (SKCK);
9. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani;
10. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil tes dari Dokter Pemerintah;
11. Surat Pernyataan 5 poin bermaterai dan ditandatangani;
12. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh pimpinan tinggi pratama
(eselon II).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi
Pengadaan CASN formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan
di Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2022.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sumedang, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

(Nina Nur Hasanah, Amd.Keb)