Cianjur, 25 September 2023

Yth. Bupati Cianjur

Di-
Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiana Nurrahmawati

Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 06 September 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil-Bidan
Alamat : Kp. Jamaras RT 03/ RW 05 Desa Sarampad
Kecamatan Cugenang Kabupaten Cianjur Jawa
Barat

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur
Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah
diunggah sebagai berikut :

1. E-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. STR (untuk tenaga medis);
5. Pas Foto berlatar merah 3x4;
6. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
7. Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah / Swasta yang ditandatangani
oleh pejabat di tempat bekerja minimal 2-7 tahun (untuk Tenaga Teknis &Tenaga
Kesehatan);

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah
Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2023.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Septiana Nurrahmawati)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiana Nurrahmawati
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 06 September 1989
Agama : Islam
Nomor HP : 081224359238
Email : septiananur02@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh Instansi
Pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas/ Mutasi selama masa
berlaku perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja/
PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cianjur, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Septiana Nurrahmawati)