Binanga Tolu, 03 Oktober 2023

Kepada Yth.
Bapak Bupati Padang Lawas Utara
Perihal : Permohonan untuk mengikuti di -
Seleksi Calon PPPK Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan Gunung Tua

Dengan hormat,
Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Bupati Padang Lawas Utara Nomor : 800/7356/2023,
tanggal 18 September 2023 Tentang Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun Anggaran 2023, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIFI ANNA SARI SIREGAR

NIK : 1220086103920002
Tempat/Tanggal lahir : HUTABARU, 21 MARET 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : D-III Kebidanan
Alamat lengkap :-
Desa/Kelurahan : Binanga Tolu
Kecamatan : Huristak
Kab/Kota : Padang Lawas
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 22755
No. Telp/Hp. : 081264300523
E-mail : fifiannasari03@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas Utara Tahun Anggaran 2023, sebagai Terampil Bidan, dengan kualifikasi
pendidikan D-III Kebidanan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-
syarat kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Scan Surat Pernyataan 5 Point

2. Scan Surat Lamaran
3. Scan Pengalaman Kerja PPPK
4. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk
5. Scan Ijazah Asli
6. Scan Transkrip Nilai asli
7. Scan Pas Foto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah
8. Scan Asli Surat Tanda Registrasi/STR

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Fifi Anna Sari Siregar

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fifi Anna Sari Siregar

Tempat dan Tanggal Lahir : Hutabaru, 21 Maret 1992
Agama : Islam
Alamat : Binanga Tolu Kecamatan Huristak Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Binanga Tolu, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Fifi Anna Sari Siregar