Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
Jl. Kode Pos

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA


Nomor : / /Pusk/

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama :
Nomor Registrasi
NIP/NRP
Jabatan :
Pangkat Golongan :
:
Unit Kerja
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal s.d
2023, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan
lingkungan di Puskesmas

.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kabupaten/kota, 2
Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Anda mungkin juga menyukai