PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BRANG REA
Jl. Baso Busing No. 05 Desa Desaberu Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat
E-mail: puskesmasbrangrea86@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Agus Salum, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Sapugara, 10 Desember 1997
Usia : 25 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Brang Rea

Memiliki Pengalaman kerja selama 2 tahun sebagai pegawai PTT Kegiatan dengan
rincian sebagai berikut :

no Masa kerja Surat keputusan

Tempat bekerja Jabatan
Tgl Masuk Tgl Selesai Nomor Tanggal Pejabat
Penandatan
gan
1 014/814/
BKPSDM/
2020
2
3

Brang rea, 25 September 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Brang Rea,

IBRAHIM, A.Md.Kep
Nip. 196912101992031009

[Type text]
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BRANG REA
Jl. Baso Busing No. 05 Desa Desaberu Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat
E-mail: puskesmasbrangrea86@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Agus Salum, A.Md.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir : Sapugara, 10 Desember 1997
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Brang Rea

Telah bekerja pada UTD Puskesmas Brang Rea sebagai Pegawai PTT kegiatan
selama 3 tahun 9 bulan, terhitung mulai tanggal 1 januari 2020 sampai dengan
tanggal 31 september 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Brang rea, 25 September 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Brang Rea,

IBRAHIM, A.Md.Kep
Nip. 196912101992031009

[Type text]
 …………., …………….………..
2023

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Salim, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Sapugara, 10 Desember 1997
Agama : Islam
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil perawat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ling. Semoan Kel.Kuang Rt/Rw 002/006
Kec. Taliwang KSB
Nomor Telepon/HP : 085337512227

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten
Sumbawa Barat Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;

2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Keterangan Aktif Bekerja;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling rendah 2 (dua) tahun secara
terus- menerus yang ditandatangani oleh Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Rumah Sakit/Kepala
Puskesmas/Kepala Unit;
9. Surat Keterangan Sehat;
10. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

AGUS SALIM

*) Bagi pelamar yang saat ini bekerja di sekolah negeri;

**) Bagi pelamar yang saat ini bekerja di pelayanan Kesehatan instansi
pemerintah dan yang bekerja di kantor/unit instansi pemerintah.

[Type text]
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, prajurit TNI,
anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, prajurit TNI,
anggota kepolisian Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Barat.

Brang rea, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS SALIM

[Type text]
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang Disabilitas …….

(diisi dengan jenis dan derajat disabilitasnya)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

Brang rea, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

AGUS SALIM

[Type text]