PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jalan Pasukan Sindangkasih No 08 Maja Selatan Maja 45461
No Telp 0233 828410)
Email: puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Alamat Insttansi/Fasilitas :
Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STR :
Masa berlaku STR sampai :

untuk praktik sebagai Bidan pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Atau
Alamat Tempat Praktik :

Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIPB 1

Majalengka, Februari 2023

(Nama Pimpinan dan NIP)