SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK/KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rina Legiowati

Alamat : Bumi Baru RT 001 RW 006 Kec. Blambangan Umpu Kab.
Way Kanan
Tempat Tanggal Lahir : Merbau, 08 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor telfon 082279871219
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 1002522214113338

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Praktik/Kerja sebagai Staf Klinik pada
fasyankes sebagai berikut:
1. Klinik Pratama Ramik Ragom Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru
Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34764
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blambangan Umpu,….. Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Rina Legiowati, Amd. Keb)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rizky Eka Putra

Jabatan : Kepala Klinik Pratama Ramik Ragom Bumi Baru Way Kanan
Nama Fasilitas : Klinik Pratama Ramik Ragom

Alamat Fasilitas : Klinik Pratama Ramik Ragom Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 006 Kp
Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan Kode
Pos 34764
Nomor Handphone : 085375778539

E-mail : rizkytembilahan@yahoo.co.id

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Rina Legiowati

Tempat, Tanggal Lahir

: Merbau, 08 Maret 1992
Alamat Rumah : Bumi Baru, RT/RW 001/006 Kec. Blambangan Umpu, Kab. Way
Kanan
Nomor Handphone : 082279871219
Email : Rina.legiowati@gmail.com
No STR : 1002522214113338
Masa berlaku STR : 08 Maret 2026
sampai

Benar bekerja sebagai BIDAN difasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPB.

Blambangan Umpu,…. Maret 2023

Yang Membuat Keterangan

(dr. Rizky Eka Putra)

NRPTTD: 446.202207.01.01.011