PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS TERARA
Jln : Raya Terara-Lombok Timur-NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. 445/K. / I /PKM/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. RR. Yuliana Susilowati

NIP : 19700218 200012 2 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Terara

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : Baiq. Candra Muliati, A.MA.

b. Tempat/Tgl Lahir : Suradadi, 31-12-1975

c. Jenis Kelamin : Wanita

d. Pekerjaan : PNS

e. Alamat : Suradadi Desa Suradadi Kec. Terara Kab. Lombok Timur

Yang bersangkutan memang benar dalam keadaan hamil 38 Minggu

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Terara, 07 Februari 2012

Dokter Pemeriksa

= dr.RR. Yuliana Susilowati =

NIP.19700218 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln : Raya Terara-Lombok Timur-NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

SURAT KETERANGAN
No. 445/ K.58 / II /PKM/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.FEBRIANA PUSPITA ADJI

NIP : 19760218 200701 2 013

Jabatan : Dokter Puskesmas Sakra

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : SRI ISYANA WARDHANI

b. Tempat/Tgl Lahir : Blitar, 20 02 - 1985

c. Jenis Kelamin : Wanita

d. Pekerjaan : CPNS

e. Alamat : Penua Siren Desa Rumbuk Kec.Sakra Kab.Lombok Timur.

nama yang tersebut diatas dinyatakan : Hamil / Tidak hamil

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan:Prajabatan .

Demikian surat ini keterangan kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Sakra, 15 Februari 2010

Dokter Pemeriksa

= dr.FEBRIANA PUSPITA ADJI =

* Coret yang tidak perlu NIP.19760218 2007801 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln : Raya Terara-Lombok Timur-NTB, Kode Pos 83663 Telp. (0376) 632020

Kepada

Nomor : 445/K. /PKM / III / 2012 Yth : ..........................................

Lampiran :- ..........................................
Perihal : Penyuluhan ttg Nafza dan Kespro Di
Tempat

Bissmillahirrohmanirrohim
Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan tentang Nafza dan Kesehatan

Reproduksi khususnya pada usia remaja, maka kami dari Puskesmas akan memberikan
penyuluhan dan tanya jawab kepada siswa-siswi di masing-masing sekolah pada:
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Untuk kelancaran kegiatan tersebut diharapkan kepada Bapak/ibu guru untuk dapat
mempersiapkan tempat dan siswa-siswinya.
Demikian atas perhaitna dan kerjasmanya kami sampaikan terima kasih.

Terara,.............................2012
Kepala Puskesmas Terara

= Lalu M. Anwar, SST, MPH =

NIP.19721231 199303 005
JADWAL PENYULUHAN NAFZA DAN KESPRO DI SEKOLAH

NO NAMA SEKOLAH HARI/TANGGAL JAM TEMPAT/LOKASI

1
2
3
4
5
6
7