BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN III/IV/V TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan titel kesarjanaan) : Ashadi Lutfi, S.Kep., Ns

NIP : 19781207 200501 1 007

Pangkat : Penata Tk.I

Golongan/Ruang : III/d

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Instansi : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Alamat : Sepit, Desa Keruak, Kec. Keruak, Kabupaten

Lombok Timur

Nomor Telepon/HP : 087763237346

Alamat e-mail :

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan IV Tahun
2023, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta :

Nama Lengkap (dengan title (kesarjanaan) : Restu Wahyu Rizki AR, A. Md. Kep.

NIP : 199310252022031007

Pangkat : Pengatur

Golongan/Ruang : II/C

Jabatan : Perawat

Instansi : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Alamat : Kp. Karang Bali, RT/RW : 009/003, Kel :

Tiwugalih, Kec : Praya.

Nomor Telepon/HP : 087861831521

Alamat e-mail : Restuwahyu76@gmail.com

Lombok Timur, ………………........2023

Yang menyatakan,
 (Ashadi Lutfi, S.Kep., Ns)
NIP. 19781207 200501 1
007
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA DAERAH
Jalan Pemuda Nomor 59 Telpon (0370) 632172 Fax (0370) 633585 Mataram
E-mail : bidangpkmf@mail.com

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN 04
LINGKUP KABUPATEN LOMBOK TIMUR POLA KERJASAMA
DENGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DARI TANGGAL, 25 Januari S.D. 06 Mei 2023

1. NAMA LENGKAP & GELAR : Restu Wahyu Rizki AR, A. Md. Kep.

2. NIP : 199310252022031007

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Praya, 25 Oktober 1993

4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II/C

5. JABATAN : Perawat

6. DINAS / INSTANSI : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : DIII Keperawatan

8. JENIS KELAMIN : Laki-Laki

9. AGAMA : Islam

10. ALAMAT KANTOR : Jl. TGH. Muhtar said, Desa Sukaraja, Kec. Jerowaru

11. STATUS : Menikah

12. ALAMAT RUMAH : Kp. Karang Bali, RT/RW : 009/003, Kel : Tiwugalih,
Kec : Praya.
13. EMAIL : Restuwahyu76@gmail.com
 14. NOMOR HP : 087861831521

Lombok Timur, 28 April 2023

(Restu Wahyu Rizki AR, A. Md.

Kep.)
NIP. 199310252022031007

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER Formulir :

DAYA MANUSIA DAERAH Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi
PROVINSI NTB Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Angkatan 03 Tahun 2023, pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Lengkap : Restu Wahyu Rizki AR, A. Md. Kep

(dengan gelar)
NIP : 199310252022031007
Instansi : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Angkatan 04 Tahun 2023 baik yang
tertulis maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun termasuk dipulangkan ke
Instansi asal apabila melanggar ketentuan yang berlaku dan selanjutnya
dianggap tidak lulus dalam mengikuti;
 3. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila
dipulangkan;
4. Bersedia dituntut secara hukum menurut peraturan per Undang-Undangan yang
berlaku apabila di kemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan
kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan ketersediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Lombok Timur, 28 April 2023

Yang Menyatakan

(Restu Wahyu Rizki AR, A. Md.

Kep)
NIP. 199310252022031007