PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani Km 6 Kemelak Baturaja 32110 (0735) 320223 Fax. (0735) 321413

Batuaraja, 2023

Nomor : 440/ /XVI/1.1/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( satu ) lembar Kepala Badan Kepegawaian dan
Perihal : Surat Pengantar Pengembangan SDM (BKPSDM)
Pengajuan Izin Belajar Kabupaten OKU
di -
Baturaja

Bersama ini kami sampaikan PERMOHONAN Izin Belajar atas nama

Nama : Deasy RianaWaty, S.Tr.Keb
NIP : 197505012006042021
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Penyandingan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Untuk Permohonan Izin Belajar ini sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Atasan
2. Surat Rekomendasi dari kepala SKPD
3. Surat Permohonan Pengajuan Izin Belajar
4. Surat pernyataan sanggup biaya sendiri dan sanggup tidak meninggalkan tugas
5. Surat keterangan tidak menuntut mutasi/pindah pada instansi lain
6. Surat keterangan kuliah
7. Jadwal kuliah
8. SKP dan P2KP terakhir
9. SK Pangkat terakhir
10. Ijazah terakhir
11. Surat keterangan Akreditasi B dari Kampus
Demikian usulan yang kami buat dengan sebenarnya untuk proses lebih lanjut, atas
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu

Deddy Wijaya,SKM,M.Kes.
Nip. 197802062006041004
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BIAYA SENDIRI
DAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deasy RianaWaty S.Tr.Keb
NIP : 197505012006042021
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Penyandingan
Pendidikan : D4 Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas penyandingan Dinkes Kab.OKU
Alamat : Jalan Raya Muara Dua KM.10 Desa Penantinan Kecamatan Sosoh Buay Rayap
Saya menyatakan sanggup membiayai kuliah dengan biaya sendiri selama mengikuti perkuliahan
program Profesi Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Abdul Rahman dan berjanji tidak akan
meninggalkan tugas saya sebagai ASN selama mengikuti kuliah tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Baturaja, 2023

Deasy RianaWaty,S.Tr.Keb
NIP. 197505012006042021
 Baturaja, 2023

Perihal : Izin Belajar Kepada Yth,

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM (BKPSDM)
Kabupaten OKU
di -
Baturaja

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Deasy RianaWaty S.Tr.Keb
NIP : 197505012006042021
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Penyandingan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan. Program pendidikan
Propesi STIKES Abdul Rahman, sebagai bahan pertimbangan Bapak, bahwa kegiatan pendidikan yang
dimaksud adalah dengan biaya sendiri dan dilaksanakan tanpa mengganggu jam kerja.
Demikianlah permohonan ini, atas perkenan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Deasy RianaWaty S.Tr.Keb

NIP. 197505012006042021
 PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani Km 6 Kemelak Baturaja 32110 (0735) 320223 Fax. (0735) 321413

REKOMENDASI
Nomor: 800/ /XVI/1.1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deddy Wijaya,SKM,M.Kes
NIP : 197802062006041004
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda /IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk diberikan izin belajar kepada :
Nama : Deasy RianaWaty S.Tr.Keb
NIP : 197505012006042021
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Penyandingan
Demikianlah Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu

Deddy Wijaya,SKM.M.Kes
Nip. 197802062006041004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deasy RianaWaty S.Tr.Keb
NIP : 197505012006042021
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Penyandingan
Pendidikan : Profesi Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Penyandingan Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Alamat : Jalan Raya Muara Dua KM.10 Desa Penantian Kecamatan Sosoh Buay Rayap

Saya berjanji dan menyatakan tidak akan menuntut mutasi/pindah pada Instansi lain selama
menempuh pendidikan Pasca Sarjana di Sekolah Profesi Kebidanan STIKES Abdul Rahman Palembang.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Baturaja, 2023

Deasy RianaWaty S.Tr.Keb

NIP. 197505012006042021