PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK KEPAYANG
Jl. Valgosons Desa Teluk Kepayang RT.01 Kecamatan Teluk Kepayang
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72272
Email : pkmkepayang@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : B/800/ /PKM.TKp-TU.1/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noralisa, S.Si.T

NRP/NIP : 19781024 200604 2 026
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Teluk Kepayang

selaku atasan langsung dari :

Nama : Siti Maulida

NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Ahli Gizi
Pendidikan Terakhir : S1 Gizi
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten/Kota**) Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan
Selatan

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rabu, 12 Juli 2023

Yang menyatakan,

Siti Maulida
*)
coret salah satu