PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SATU ULU
Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5742035 Kode pos 30257
E-mail : puskesmas_1ulu@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ /SK/PKM-SU/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes

NIP : 198610062009042003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Satu Ulu
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Satu Ulu

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Puput Nopitri Agustri Sari, AMd.Keb

Temapat/tanggal lahir : Cinta Raja Kayuagung, 21 Agustus 1991
Pendidikan : DIII - Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Satu Ulu

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 7 tahun 7 bulan, terhitung mulai tanggal
01 April 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 (masih aktif bekerja sampai saat
ini) dan berkinerja BAIK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, November 2022

Plt. Kepala Puskesmas Satu Ulu
Kota Palembang

Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes

Penata Tk.I
Nip. 198610062009042003
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SATU ULU
Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5742035 Kode pos 30257
E-mail : puskesmas_1ulu@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BEKERJA DI
FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA
BEKERJA SAAT INI

Nomor : 445/ /SK/PKM-SU/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes

NIP : 198610062009042003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Satu Ulu
Unit Kerja : Puskesmas Satu Ulu

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Puput Nopitri Agustri Sari, AMd.Keb

Temapat/tanggal lahir : Cinta Raja Kayuagung, 21 Agustus 1991
Usia : 31 Tahun 3 Bulan
Pendidikan : DIII - Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Satu Ulu

Masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Bidan di Puskesmas Satu Ulu dan yang
bersangkutan melamar sebagai Bidan di Puskesmas Satu Ulu sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 17 November 2022

Plt. Kepala Puskesmas Satu Ulu
Kota Palembang

Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes

Penata Tk.I
Nip. 198610062009042003
 Palembang, 17 November 2022

Yth. Menteri Kesehatan RI

di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puput Nopitri Agustri Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Cinta Raja Kayuagung, 21 Agustus 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil - Bidan
Alamat Domisili : Jl. Aiptu A Wahab No.166 RT.004 RW.002 Kel. 15 Ulu Kec.
Jakabaring Kota Palembang

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan scan berwarna asli dokumen
yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:

1. Ijazah;
2. Transkrip nilai sesuai ijazah;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja
dengan latar belakang berwarna merah;
5. Surat pernyataan;
6. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang
akan dilamar dan berkinerja baik yang telah ditandatangani;
7. Surat Tanda Regustrasi;
8. Sertifikat yang diperoleh dari pelatihan / workshop
9. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan;

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan
Tahun 2022.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Puput Nopitri Agustri Sari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Puput Nopitri Agustri Sari
NIK : 1610075808850002
Tempat dan Tanggal Lahir : Cinta Raja Kayuagung, 21 Agustus 1991
Pendidikan : D - III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil - Bidan
Satuan Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Rivai Abdullah
Palembang

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
dan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama
masa hubungan perjanjian kerja berlaku;
10. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa
perjanjian kerja paling singkat 90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang
90%. Apabila tidak memenuhi syarat tersebut, maka dikenakan pemutusan hubungan
perjanjian kerja dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dapat melamar
kembali sebagai PPPK;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan
Tahun 2022.

Palembang, 17 November 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskesmas Satu Ulu
Kota Palembang

Elin Oktamaria, S.Kep., M.Kes Puput Nopitri Agustri Sari

Penata Tk.I
Nip. 198610062009042003