SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : WINDA JULIANTI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PALEMBANG, 01 JULI 1993
NOMOR KTP & KK : 1671024107930035 / 1671132202190001
PENDIDIKAN : S1 KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – ADMINISTRATOR KESEHATAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KERAMASAN RT/RW.010/004 KEL. KERAMASAN
KEC. KERTAPATI KOTA PALEMBANG

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU
KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, PRAJURIT TNI,
ANGGOTA POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU MENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
6. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
8. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENERIMAAN PPPK PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA AKAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH.

HORMAT SAYA,

(WINDA JULIANTI)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : PUTRI TIARA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PALEMBANG, 10 JUNI JULI 1992
NOMOR KTP & KK : 1607105006920009 / 1607101807110050
PENDIDIKAN : DIII KESEHATAN LINGKUNGAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - SANITARIAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KOMP. TAMAN SARI 1 BLOK E NO. 22 RT 20 RW 01
KEL. KENTEN KEC. TALANG KELAPA BANYUASIN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU
KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, PRAJURIT TNI,
ANGGOTA POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU MENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
6. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
8. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENERIMAAN PPPK PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA AKAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KOTA
PRABUMULIH.

HORMAT SAYA,

(PUTRI TIARA)