SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SARLIS, S.P

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : POLI-POLIA, 20 JUNI 1980
AGAMA : KRISTEN
ALAMAT : KELURAHAN POLI-POLIA, KECAMATAN
POLI-POLIA, KABUPATEN KOLAKA TIMUR
SULAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KOLAKA TIMUR, 5 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SARLIS, S.P
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : I NYOMAN SUDARSANA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BADUNG, 14 JULI 1970
AGAMA : HINDU
ALAMAT : DUSUN IV, DESA WIA-WIA, KECAMATAN
POLI-POLIA, KABUPATEN KOLAKA TIMUR
SULAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KOLAKA TIMUR, 4 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

I NYOMAN SUDARSANA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : KOMANG RAKA SAPUTRA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : POLI-POLIA, 5 MEI 1982
AGAMA : HINDU
ALAMAT : DUSUN II, DESA WIA-WIA, KECAMATAN
POLI-POLIA, KABUPATEN KOLAKA TIMUR
SULAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KOLAKA TIMUR, 7 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KOMANG RAKA SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MUHAMMAD IDRUS

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAIYA, 6 AGUSTUS 1975
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA PUUUNDOKULO, KECAMATAN
POLI-POLIA, KABUPATEN KOLAKA TIMUR
SULAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KOLAKA TIMUR, 3 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MUHAMMAD IDRUS