UNAAHA, 08 JANUARI 2024

KEPADA
YTH. BUPATI KONAWE
DI -
UNAAHA
DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SAKINA FIL JANNAH L., A.Md.Kes
NOMOR KTP DAN KK : 7471064512960001 / 7471060303080390
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAPULU / 05 DESEMBER 1996
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III ANALIS KESEHATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL- PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. LAMBONU, KEL. LAPULU KEC, ABELI, KOTA KENDARI
NOMOR TELEPON/HP : 087776811152

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA UNTUK
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN KONAWE FORMASI TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM JABATAN TERAMPIL –
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA MELAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :
1. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDA TANGANI DAN BERMATERAI Rp. 10.000,-.
2. SCAN ASLI IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI PENDIDIKAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI
DASAR MELAMAR JABATAN
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) YANG TELAH DITANDATANGANI DAN BERMATERAI
Rp. 10.000,-.
4. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TELAH DITANDATANGANI BERMATERAI
Rp. 10.000,-.
5. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG DITERBITKAN OLEH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
6. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH
7. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PRECURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
8. PAS PHOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH
UKURAN 3X4 SEBANYAK I LEMBAR

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN DIAJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS
PERKENANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

SAKINA FIL JANNAH L., A.Md.Kes

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes
Tempat dan tanggal lahir : Lapulu/ 05 Desember 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lambonu, Kel. Lapulu, Kec. Abeli, Kota Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Unaaha, 08 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes