SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUTRI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WASOLANGKA, 05 MARET 1995
NOMOR KTP DAN KK : 7403204405910001/7403240506170001
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DI LAMAR : TERAMPIL -BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LAIBA KECAMATAN PARIGI KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WA ODE YUSNIDAR
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WA ODE NURAINI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WASOLANGKA, 08 AGUSTUS 1991
NOMOR KTP DAN KK : 7403204808910001/7403252812160002
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DI LAMAR : TERAMPIL BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA PARIGI, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. MUNA;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. MUNA TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. MUNA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.MUNA.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WA ODE NURAINI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WA ODE NURAINI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WASOLANGKA, 08 AGUSTUS 1991
NOMOR KTP DAN KK : 7403204808910001/7403252812160002
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
JABATAN YANG DI LAMAR : TERAMPIL BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA PARIGI, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. MUNA;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. MUNA TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. MUNA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.MUNA.

RAHA, 19 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WA ODE NURAINI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RAHMAT ILAHI, A.Md.Kep

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAIBA, 27 NOVEMBER 1993
NOMOR KTP DAN KK : 7403200107930237/7403200807081074
PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN
JABATAN YANG DI LAMAR : TERAMPIL PERAWAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LAIBA, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RAHMAT ILAHI, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LISA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : RETE, 16 MEI 1995
NOMOR KTP DAN KK : 7403204107950285/7403252301180003
PENDIDIKAN : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DI LAMAR : AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR KESEHATAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA KOSUNDANO, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LISA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : DEWI OKTAFIA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WARAMBE, 12 OKTOBER 1993
NOMOR KTP DAN KK : 7403255210930001/7403252406190001
PENDIDIKAN : D-IV BIDAN PENDIDIK
JABATAN YANG DI LAMAR : AHLI PERTAMA-BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA WARAMBE, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DEWI OKTAFIA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HARIYANI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : HUKO-HUKO, 19 MEI 1987
NOMOR KTP DAN KK : 9111025905870001/9102010107200010
PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN
JABATAN YANG DI LAMAR : TERAMPIL PERAWAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KAMPUNG OELONGKO, KECAMATAN BONE, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HARYANI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LA ODE MUHAMAD MUNAADI, SKM

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KOSUNDANO, 09 JUNI 1994
NOMOR KTP DAN KK : 7403250906940001/7403250104190001
PENDIDIKAN : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DI LAMAR : AHLI PERTAMA- TENAGA PROMKES
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KELURAHAN KOLASA, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LA ODE MUHAMAD MUNAADI, SKM

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FITRI ULTRADEWI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KOLASA, 25 OKTOBER 1996
NOMOR KTP DAN KK : 7403256510960001/7403250104100001
PENDIDIKAN : NERS- KEPERAWATAN
JABATAN YANG DI LAMAR : AHLI PERTAMA- PERAWAT
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KELURAHAN KOLASA, KECAMATAN PARIGI, KAB.MUNA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH KAB. KONAWE;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CASN KAB. KONAWE TAHUN 2022
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB.KONAWE.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FITRI ULTRADEWI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maidar
Tempat dan Tanggal Lahir : Wantiworo, 10 Mei 1998
Agama : Islam
Pendidikan : DIV Teknologi Laboratorium Medik
Jabatan yang di lamar : Ahli Pertama – Pranata Laboratorium Kesehatan
Unit Penempatan : RSUD MUNA
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Wantiworo, Kec. Kabawo, Kab. Muna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara kesatuan republik Indonesia
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap,karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai ASN, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai calon ASN
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Muna;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CASN Kabupaten Muna Tahun 2022
dan tidak akan mengganggu Gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Raha,15 November 2022

Yang membuat Pernyataan

MaidaR
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAIDAR

Tempat/tanggal Lahir : Wantiworo, 10 Mei 1998

Pendidikan : DIV Teknlogi Laboratorium Medik

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Epedimiologi selama 1 tahun 11 bulan,terhitung mulai tanggal 3
Januari 2020 sampai tanggal 15 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 15 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LA ODE MUHAMAD MUNAADI, SKM

Tempat/tanggal Lahir : Kosundano, 09 Juni 1994

Pendidikan : SI Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Promkes selama 5 tahun 8 bulan,terhitung mulai tanggal 21
Maret 2017 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RASMI, A.Md.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Kosundano, 19 Juni 1994

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 5 tahun 1 bulan,terhitung mulai tanggal 31 Oktober
2017 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KONTUKOWUNA
Jl. Poros Desa Bahutara Kec. Kontukowuna
E-Mail : puskesmaskontukowuna@gmail.com Kode Pos 93661

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHARUDDIN, SKM

Nip : 1977072011998031006

Jabatan : Kepala Kontukowuna

Unit Kerja : Puskesmas Kontukowuna

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wa Ode Yusnidar, A.Md.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Laiba, 04 Mei 1991

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Kontukowuna

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 8 tahun 11 bulan,terhitung mulai tanggal 21 Januari
2014 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 15 November 2022

KEPALA PUSKESMAS KONTUKOWUNA

BAHARUDDIN, SKM
1977072011998031006

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
 Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LISA, SKM

Tempat/tanggal Lahir : Rete, 16 Mei 1995

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat selama 2 tahun 3 bulan,terhitung
mulai tanggal 10 Agustus 2020 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
 Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAODE SUFIANI, A.Md.Kep

Tempat/tanggal Lahir : Kasaka,31 Desember 1992

Pendidikan : DIII Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 5 tahun 5 bulan,terhitung mulai tanggal 6 Juni 2017
sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
 Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENDARYANTI RIZKI, S.Kep,.Ns

Tempat/tanggal Lahir : Kolasa, 19 Juli 1994

Pendidikan : Ners - Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 2 tahun 5 bulan,terhitung mulai tanggal 22 Juni 2020
sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
 Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRI ULTRADEWI, S.Kep.,Ns

Tempat/tanggal Lahir : Kolasa, 25 Oktober 1996

Pendidikan : Ners - Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 1 tahun 11 bulan,terhitung mulai tanggal 4 Januari
2021 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
 Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR ESLIH, A.M.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Kolasa,12 Mei 1987

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 11 tahun 7 bulan,terhitung mulai tanggal 1 April 2011
sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI OKTAFIA, S.ST

Tempat/tanggal Lahir : Warambe, 12 Oktober 1993

Pendidikan : D-IV Bidan PendidiK

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 6 tahun 10 bulan,terhitung mulai tanggal 31 Agustus
2017 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIRDA, A.Md.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Wasolangka, 09 Februari 1993

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 6 tahun 10 bulan,terhitung mulai tanggal 17 Januari
2016 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WA ODE NURAINI,AM.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Wasolangka, 08 Agustus 1991

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 9 tahun 5 bulan,terhitung mulai tanggal 26 Juni 2013
sampai tanggal 15 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Raha, 15 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR AENI, S.Kep,.Ns

Tempat/tanggal Lahir : Labaluba, 01 September 1990

Pendidikan : Ners - Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 4 tahun 10 bulan,terhitung mulai tanggal 2 Januari
2018 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAT ILAHI, A.Md.Kep

Tempat/tanggal Lahir : Laiba, 27 November 1993

Pendidikan : DIII Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 6 tahun 0 bulan,terhitung mulai tanggal 8 Oktober
2016 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD KURNIA MALINO, S.Gz

Tempat/tanggal Lahir : Rete, 08 November 1988

Pendidikan : Ahli Gizi

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Ahli Gizi selama 8 tahun 0 bulan,terhitung mulai tanggal 4
September 2014 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARYANI, AMK

Tempat/tanggal Lahir : Huko-huko, 19 Mei 1987

Pendidikan : DIII Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 3 tahun 9 bulan,terhitung mulai tanggal 2 Januari
2019 sampai tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 10 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas P7402020201

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN, S.Kep,Ns

Nip : 19723112 199303 1 022

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PARIGI

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTRI

Tempat/tanggal Lahir : Wasolangka, 05 Maret 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Parigi

Telah melaksanakan tugas sebagai bidanselama 5 tahun 3 bulan,terhitung mulai tanggal 25 September
2017 sampai tanggal 16 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 16 November 2022

KEPALA PUSKESMAS PARIGI

SUDIRMAN, S.Kep, Ns
NIP. 19723112 199303 1 022

Nuraini191.
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Sutri
Tempat dan Tanggal Lahir : Wasolangka, 05 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Wasolangka, Kecamatan Parigi, Kabupaten Muna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikandengan hormat tidak atas perintah sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negri Sipil Atau Pegawai Negri Sipil,Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (Termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil, Pegawai Negri Sipil, Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis
5. Bersedia ditempatkan diseliruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima egala tindakan yang diambil alih oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemuian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Raha,05 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
 Sutri

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FITRI ULTRADEWI