SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DWI PASCAWITASARI

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : KENDARI
TANGGAL LAHIR : 08 MEI 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KEDOKTERAN/ PROFESI DOKTER
ALAMAT : BTN LEPO-LEPO INDAH BLOK A2/3
NOMOR TELPON/HP : 0853 2225 7776

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI
PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE
SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN

ANDOOLO, 13 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DWI PASCAWITASARI