KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HALU OLEO FAKULTAS KEDOKTERAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

Nama : No Reg :
Agama : Umur :
Suku/Bangsa : Laki / Perempuan :
Pekerjaan : Tgl. Penerimaan :
Alamat : Pemeriksaan :

DIAGNOSA :
I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
B. Penglihatan :
C. Sakit :
D. Sekret / Air Mata :
E. Kacamata :
F. Peny. Mata Peny. Lain :
G. Peny. Mata Dlm Kel. :
II. PEMERIKSAAN
A. INSPEKSI OD OS
1. Palpebra :
2. Aparatus Lakrimalis :
3. Silia :
4. Kongjutiva :
5. Bola Mata :
6. Mekanisme Muskuler :
- ODS :
- OD :
- OS :
7. Kornea :
 - Tes Sinsitivitas :
- Placido :
8. Bilik Mata Depan :
9. Iris :
10. Pupil :
11. Lensa :

B. PALPASI
1. Tensi Okuler :
2. Nyeri Tekan :
3. Massa Tumor :
4. Glendula Pre-ankular :
C. TONOMETRI

D. VISUS
VOD : VOS :
Kor : s AX Kor : s AX
Menjadi : Menjadi :
Lihat Dekat :
Koreksi : ........Menjadi.............. Gagang :
DP : Warna Lensa :
E. CAMPUR VISUAL
F. COLOR SENSE

G. LIGHT SENSE

H. PENYINARAN OBLIK DEKSTER SENISTER

I. DIAFANOSKOPI

J. OFTALMOSKOPI

K. SLIT LAMP

L. TEKANAN DARAH

M. LABORATORIUM
III. RESUME

IV. DIAGNOSIS / DIAGNOSIS BANDING

V. TERAPI

VI. DISKUSI