Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WAWORETE
Alamat: Kelurahan Munse Kec. Wawonii Timur Kab. Konawe Kepulauan
Email: puskesmaswaworete@mail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor: 800/ / PKM-WRT/ 2021

Yth, T.S Dr. Ahli Bagian :


Rumah Sakit :
Di :
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:
Nama :
Hubungan Keluarga :
Nomor Kartu BPJS/KIS :
Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sementara sebagai berikut:


1. Keterangan Medis :

2. Diagnosa :
3. Obat/ Tindakan yang telah dilakukan:

4. Keterangan lain :

Terima kasih atas bantuannya dan kami harapkan jawaban rujukan ini

Kel. Munse, 2021

Pemeriksa

dr. Dwi Pascawitasari

Anda mungkin juga menyukai