FK UHO Kedokteran Forensik RMJ.

3389

Nama Pasien
ASESMEN No RM/Register
Tgl Lahir
VISUM KLINIS Tgl Pemeriksaan
Kronologis dan SPV

Identitas Pasien
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Warna kulit
4. Ciri rambut
5. Berat Badan
6. Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan
A. Tanda Vital
1. Tekanan Darah
2. Nadi
3. Frekuensi Pernapasan
4. Suhu
B. Status Lokalis
1. Kepala

2. Wajah
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

3. Leher

4. Dada

5. Perut

6. Punggung

7. Pinggang

8. Anggota Gerak

9. Bagian Tubuh Tertentu

a. Mata

b. Hidung

c. Telinga

d. Mulut

e. Alat Kelamin

10. Tulang-tulang
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

C. Pemeriksaan Penunjang

Body Chart
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

Nama Pasien
ASESMEN No RM/Register
Tgl Lahir
VISUM KLINIS Tgl Pemeriksaan
Kronologis dan SPV

Identitas Pasien
7. Jenis kelamin
8. Umur
9. Warna kulit
10. Ciri rambut
11. Berat Badan
12. Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan
D. Tanda Vital
5. Tekanan Darah
6. Nadi
7. Frekuensi Pernapasan
8. Suhu
E. Status Lokalis
1. Kepala

2. Wajah
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

3. Leher
4. Dada
5. Perut
6. Punggung
7. Pinggang
8. Anggota Gerak
a. Anggota gerak atas
b. Anggota gerak bawah
- Kanan:

- Kiri:

9. Bagian Tubuh Tertentu

a. Mata

b. Hidung

c. Telinga

d. Mulut

e. Alat Kelamin

10. Tulang-tulang
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

F. Pemeriksaan Penunjang

Body Chart
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

Nama Pasien
ASESMEN No RM/Register
Tgl Lahir
VISUM KLINIS Tgl Pemeriksaan
Kronologis dan SPV

Identitas Pasien
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Warna kulit
4. Ciri rambut
5. Berat Badan
6. Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan
A. Tanda Vital
1. Tekanan Darah
2. Nadi
3. Frekuensi Pernapasan
4. Suhu
B. Status Lokalis
1. Kepala

2. Wajah
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

3. Leher

4. Dada

5. Perut

6. Punggung

7. Pinggang

8. Anggota Gerak

9. Bagian Tubuh Tertentu

a. Mata

b. Hidung

c. Telinga

d. Mulut

e. Alat Kelamin
 Bibir besar

 Bibir kecil

 Klentit

 Selaput dara

 Dinding Vagina

 Rambut vagina

10. Tulang-tulang
FK UHO Kedokteran Forensik RMJ. 3389

C. Pemeriksaan Penunjang

Body Chart

 Bibir besar : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------

 Bibir kecil :tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
 Klentit : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------
 Selaput dara : Terdapat sebuah robekan pada selaput dara pada arah jam lima, bentuk
menyerupai huruf V, robekan tidak sampai ke dasar, pada robekan tampak kemerahan.
------------------------------------------------------------------------
 Dinding Vagina :tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
Rambut vagina :