KARANG TINGGI, 23 JULI

2021

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA CPNS YTH. BUPATI BENGKULU TENGAH
Up. KETUA PANITIA SELEKSI INSTANSI
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2021.
di –
KARANG TINGGI

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : SUARNI HATTA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : RAPPANG. 16 OKTOBER 1995
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III
PROGRAM STUDI : MANAJEMAN TATA BOGA
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
AGAMA : ISLAMA
JABATAN YANG DILAMAR : PENGELOLAH OBJEK WISATA DINAS KEBUDAYAAN,
PARIWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA / BIDANG
PARIWISATA – SEKSI INFORMASI DAN PROMOSI
PARIWISATA
ALAMAT LENGKAP : JLN. POROS CIPOTAKARI KEC. PANCA RIJANG, KAB.
SIDRAP
NO. TELP. RUMAH/HP : 082346451272

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN LAMARAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS
LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :
1. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 3
LEMBAR;
2. FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DICETAK;
3. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI DISAHKAN/DILEGALISIR;
4. FOTOKOPI LEGALISIR SURAT AKREDITASI ATAU CETAKAN TANGKAPAN LAYAR
(SCREEN SHOOT) AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI;
5. FOTOKOPI LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
6. FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
7. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK DISAHKAN/DILEGALISIR PEJABAT YANG
BERWENANG;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN (SESUAI
ANAK LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018) YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10.000;
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN MUTASI DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10.000,-;
10. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DEFINITIF (BUKAN INTERNSHIP) YANG
MASIH BERLAKU DAN DILEGALISIR (UNTUK FORMASI TENAGA KESEHATAN);
11. SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG MENYATAKAN JENIS DAN
TINGKAT KEDISABILITASANNYA (UNTUK FORMASI KHUSUS DISABILITAS).
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp. 10.000,-
SUARNI HATTA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suarni Hatta
Tempat Tanggal Lahir : Rappang, 16 Oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Jln. Poros Cipotakari, desa bulo, kec. Panca rijang, Kab, Sidenreng
Rappang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Karang Tinggi, 23 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

Suarni Hatta
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suarni Hatta
Tempat Tanggal Lahir : Rappang, 16 oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Jln. Poros Cipotakari, desa bulo, kec. Panca rijang, Kab, Sidenreng
Rappang

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan
dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
3) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah keluar instansi Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Tengah, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung
sejak pengangkatan sebagai CPNS;
4) Bersedia dikenakan sanksi dengan kewajiban mengganti uang sebesar Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah) untuk disetorkan pada Kas Daerah
Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah apabila mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus hingga tahap akhir seleksi;
5) Secara jujur dan sadar menyerahkan berkas-berkas persyaratan sesuai dengan
berkas asli yang saya miliki secara sah.
6) Bersedia menerima segala hasil keputusan Panitia Seleksi Instansi CPNS
Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tahun 2021 dan tidak akan mengganggu
gugat.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bengkulu Tengah.

Karang Tinggi, 23 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

Suarni Hatta