PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jln. Bukit Sumalikat No. 19, Dinopi Nalu Tolitoli – Sulawesi Tengah Kode Pos 94513
Telp.(0453) 2525014 Fax (0453) 2525014

PENGUMUMAN
Nomor : 800 / 48 .02 / BKPSDM

TENTANG
HASIL PASCA SANGGAH PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
TAHUN ANGGARAN 2021

Merujuk Pengumuman Bupati Tolitoli Nomor 800/3871.02/BKPSDM, tanggal 24 Desember 2021 tentang
Hasil Akhir Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli Tahun
Anggaran 2021, Bersama ini disampaikan hal-hal sebagai kerikut :

1. Dengan berakhirnya Masa Sanggah yang dilakukan secara online melalui Portal SSCASN BKN dari tanggal
28 sampai dengan tanggal 30 Desember 2021 dan telah dilakukan Verifikasi setelah masa sanggah maka
sanggahan yang dilakukan oleh peserta yang tidak lulus dinyatakan DITOLAK.
2. Peserta yang dinyatakan LULUS Pasca Sanggah Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2021 tetap merujuk Pada Pengumuman Bupati
Tolitoli Nomor 800/3871.02/BKPSDM. Sebagaimana tersebut diatas.
3. Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS Pasca Sanggah, agar segerah mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH)
dan menyampaikan Kelengkapan Dokumen secara elektronik melalui akun masing-masing peserta pada
laman https://sscasn.bkn.go.id
4. Kelengkapan dokumen yang harus diunggah oleh peserta sebagaimana pada angka 3 (tiga) adalah sebagai
berikut :
1) Asli Bermaterai 10.000 Surat Permohonan Pengangkatan sebagai Calon PNS yang ditulis tangan dengan
tinta hitam pada kertas HVS Biasa (sebagaimana format terlampir);
2) Pas photo terbaru latar belakang merah ukuran 4x6; mengenakkan Kemeja Putih dan Jas serta Jilbab
Hitam (bagi wanita berjilbab);
3) Asli Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN masing-masing yang ditandatangani dan
bermaterai 10.000;
4) Asli Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan digabung dengan Asli Surat Tanda
Registrasi bagi Tenaga Kesehatan serta Bukti Akreditas Perguruan Tinggi dan/atau Porgram Studi Saat
Kelulusan;
5) Asli Transkip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
6) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia, dengan keperluan penerbitan yaitu
“ Pengangkatan CPNS Kabupaten Tolitoli Tahun 2021”;
7) Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS pada Rumah Sakit
Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
8) Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat
adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten
Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
 9) Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai
10.000 digabung dengan Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak Akan Bermohon Pindah
minimal 10 tahun dan Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak akan dan sedang menjadi Istri
Kedua dan seterusnya bagi wanita (sebagaimana format terlampir);

5. Peserta WAJIB menyampaikan Dokumen Fisik ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Tolitoli dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1) Asli Bermaterai 10.000 Surat Permohonan Pengangkatan sebagai Calon PNS yang ditulis tangan dengan
tinta hitam pada kertas HVS Biasa (sebagaimana format terlampir);
2) Asli Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN masing-masing yang ditandatangani dan
bermaterai 10.000;
3) Fotocopy KTP, Kartu Keluarga, Buku Nikah/Akta Cerai/Akta Kematian, Akta Lahir Anak (bagi yang
memiliki dan menyesuaikan);
4) Fotocopy Legalisir Ijazah dan Transkip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
5) Fotocopy/screenshoot bukti Akreditas Perguruan Tinggi dan/atau Porgram Studi Saat Kelulusan;
6) Fotocopy Ijazah SD sampai dengan Ijazah Terakhir yang dimiliki;
7) Fotocopy Legalisir Surat Tanda Registrasi bagi Tenaga Kesehatan;
8) Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai
10.000 (sebagaimana format terlampir);
9) Asli dan Legalisir Basah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
10) Asli dan Legalisir Basah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS pada
Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai
domisili;
11) Asli dan Legalisir Basah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
12) Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak Akan Bermohon Pindah minimal 10 tahun
(sebagaimana format terlampir);
13) Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak akan dan sedang menjadi Istri Kedua dan seterusnya
bagi wanita (sebagaimana format terlampir);
14) Asli Surat Pernyataan Rencana Penempatan (sebagaimana format terlampir).
15) Pas photo terbaru latar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar; mengenakkan Kemeja Putih dan
Jas serta Jilbab Hitam (bagi wanita berjilbab);
6. Berkas Kelengkapan dibuat dalam 2 (dua) Rangkap terpisah, disusun berurut pada map snalhekter plastic,
Warna Merah untuk Tenaga Teknis dan Warna Kuning untuk Tenaga Kesehatan dengan
mencantumkan :
1. Nama
2. Tempat, tanggal Lahir
3. Kualifikasi Pendidikan
4. Jabatan yang dilamar
5. Unit Kerja Penempatan
6. Alamat Sekarang dan Nomor HP
7. Apabila dikemudian hari Peserta yang dinyatakan Lulus diketahui memberikan keterangan atau dokumen
yang tidak benar /Palsu, maka Panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan;
8. Dokumen sebagaimana angka 4 dan angka 5 diunggah pada sscasn dan disampaikan paling lambat mulai
Tanggal 11 sampai dengan 21 Januari 2022 dan/atau menyesuaikan dengan jadwal berikutnya jika terdapat
perubahan.
9. Pada saat memasukkan berkas secara langsung, peserta WAJIB mematuhi protocol Kesehatan serta
mengenakan kemeja atas berwarna putih polos dan celana panjang/rok berwarna hitam/gelap (tidak
diperkenankan memakai kaos, celana berbahan jeans dan sandal). Bagi perempuan yang memakai jilbab,
diwajibkan memakai jilbab berwarna hitam/gelap.;
10. Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus namun tidak melengkapi berkas baik secara
Digital maupun Secara Fisik pada tanggal yang ditentukan maka dianggap mengundurkan diri dan wajib
membuat surat pengunduran diri sesuai format terlampir, sehingga dapat diisi/diganti dari peserta urutan
berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan.
11. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan NIP
kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.
12. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun
setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, PPK berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status
sebagai CPNS/PNS tersebut.
13. Informasi terkait Pelaksanaan pemberkasan CPNS Kabupaten Tolitoli Tahun 2021, dapat dilihat pada
Website dan Facebook Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tolitoli
Melalui : web : https://bkpsdm-tolis.com dan Facebook : @infobkpsdm Tolitoli, atau dapat Join Group
Telegram PEMBERKASAN NIP CPNS FORMASI 2021 pada https://t.me/+JwagRl0VI2k3ZDg9 setiap
hari kerja, mulai pukul 08.00 s/d 15.30 wita;
14. Kelalain peserta dalam membaca dan memahami Pengumuman ini, menjadi tanggung jawab peserta;
15. Keputusan ini bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TOLITOLI, 10 JANUARI 2022

SEKRETARIS DAERAH
SELAKU,
KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CASN
KABUPATEN TOLITOLI TAHUN 2021

MOHAMMAD ASRUL BANTILAN, S.Sos

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 197603212000121003
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

ANAK LAMPIRAN 8
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Jabatan : Kepala Badan
Unit kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Instansi : Pemerintah Kabupaten Tolitoli

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : ………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………….
Pendidikan/Jurusan : ………………….
Kebutuhan Jabatan : ………………….
Alamat : ………………….

Akan kami tempatkan pada unit kerja ……………………………………… sebagai ……….

…………………………….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagarmana mestinya.

Tolitoli, …………………2022.

Yang membuat pernyataan,

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Tolitoli

……………………..
NIP. . ………………..
CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN

TOLITOLI, 2022

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BUPATI TOLITOLI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –
TOLITOLI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP + GELAR)

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ..........................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : ..........................................
JABATAN YANG DILAMAR : ..........................................
ALAMAT LENGKAP : (SESUAI KTP)

SETELAH DINYATAKAN LULUS SELEKSI CPNS 2021, DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN
KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI
BERIKUT :

1) FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG

BERWENANG;
2) FOTOCOPY IJAZAH PROFESI SAH DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG (BAGI DOKTER, APOTEKER DAN NERS*);
3) FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (BAGI TENAGA KESEHATAN*) DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG;
4) FOTO COPY / SCREENSHOT BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM
STUDI,
5) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
6) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT
DAERAH SETEMPAT;
7) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN HASIL TES
DARI RUMAH SAKIT DAERAH SETEMPAT;
8) ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP BESERTA SURAT PERNYATAAN 5 POINT.
9) SURAT- SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN
10) PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3X4 CM LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA, ATAS PERKENAAN

BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

Materai 6000

(NAMA LENGKAP + GELAR)

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………….
Agama : ………………………….
Alamat : ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, …………………….. 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

……………..
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH/BERMOHON PINDAH WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………….
Agama : ………………………….
Alamat : ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada Kabupaten Tolitoli
dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja dalam Lingkungan Kabupaten Tolitoli maupun pindah
Instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
Dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan
diri dan diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, …………………….. 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

……………..
CONTOH FORMAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DAN AKAN MENJADI ISTERI KEDUA DAN SETERUSNYA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN AKAN MENJADI ISTERI KEDUA DAN SETERUSNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………….
Pendidikan : ………………….
Alamat : ………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang berstatus dan atau akan menjadi
isteri kedua, ketiga dan seterusnya.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri
dan diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil serta dituntut dimuka pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
berkekuatan huku m untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli, …………… 2022

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

...........................
 CONTOH FORMAT SURAT PENGUNDURAN DIRI

SURAT PENGUNDURAN DIRI

..............., …………….*)

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth,
BUPATI TOLITOLI
Di –
Tolitoli

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Nomor Peserta Ujian : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………….
Agama : ………………………….
Pendidikan Jurusan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Dengan ini dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2021 untuk formasi jabatam …………………………………..…
………………………………………………..

Adapun alasan saya mengundurkan diri adalah ………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, atas perkenannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

……………..

*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri

 PAS PHOTO 5 LEMBAR

NAMA : .........................

TEMPAT/TGL. LAHIR : .........................

JABATAN : .........................

UNIT KERJA : ..........................

3X4 3X4 3X4

3X4 3X4