Balikpapan, 2021

Kepada Yth,

Wali Kota Balikpapan

diBalikpapan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

J enis Kelam.in

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

No Telepon/HP

Alamat e-mail

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat mengikuti seleksi

penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2021 dalam jabatan , dengan kualifikasi

pendidikan , unit kerja penempatan .

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan asli surat lamaran yang ditujukan kepada Wall Kota Balikpapan ditandatangani

diatas materai Rp. 10.000,- dengan mencantumkan nama lengkap, jenis kelamin, tempat

dan tanggal lahir, alamat, nomort telepon rumah/HP, alamat e-mail, nama jabatan yang

dilamar, kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, dan unit kerja penernpatan yang

dilamar;

2. Scan asli ijazah yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar (bukan

ijazah sementara/surat keterangan lulus/bukti yudisium);

3. Scan asli transkrip nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;

4. Scan asli surat keterangan akreditasi Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan/ atau Program

Studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BANPT) dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan;

5. Scan asli surat pernyataan 9 point bertandatangan dan bermaterai Rp.10.000;

6. Upload pas foto terbaru ukuran 3x4 berlatar belakang merah;

7. Scan asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP)/Surat Keterangan dari Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

8. Scan asli surat keterangan resrni yang berlalru dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas

yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasan serta link video singkat yang

menunjukkan kegiatan sehari-hari dalarn menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang

dilarnar (bagi pelamar penyandang dlsabilitast;*

9. Scan asli Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku pada saat pendaftaran (bagi

pelamar tenaga kesehatan). *

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya upload

melalui https://sscasn.bkn.go.id adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang

tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan

saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota

Balikpapan Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp.10.000.,

'ITO

()

Keterangan :

* Hanya dilampirkan bagi pelamar yang melamar jabatan tertentu.

FORMAT SURAT PERNYATAAN 9 POINT CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangrui di bawah ini :

Nama

Jabatan yang dilamar

Unit Kerja Penempatan

J enis Kelamin

Tempat/ Tanggal Lahir

Nomor KTP

Alamat

No. Telp/ Hp

ll Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 {dua) tahun atau lebih;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas pennintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai

swasta;

3) Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5) Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Balikpapan dan tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat

sebagai PNS;

6) Apabila telah dinyatakan lulus oleh Pemerintah Kota Balikpapan, dan tetap mengajukan

pindah sebagaimana dimaksud pada angka 5) diatas, maka dianggap mengundurkan diri

sebagai 'Aparatur Sipil Negara;

7) Apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan NIP

kemudian mengundurkan diri, diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan
Caton Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya;

8) Tidak mengajukan tugas belajar/Ijin Belajar dalam kurun waktu minimal 3 (tiga) tahun

terhitung sejak diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN);

9) Bersedia mentaati seluruh ketentuan lain yang berlaku bagi ASN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari

ditemukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan

keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Balikpapan Tahun

Anggaran 2021 dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan, 2021

Materai Rp.10.000

()